病例标题：拿什么来拯救你，我的食道！
部位：食管
颜色：红色调
肉眼分类：Ⅱb
表面微细结构：unclear
微血管结构：不规则
诊断：癌
病史资料患者信息患者性别：男
患者年龄：77
患者体重(公斤)：50.4
就诊时间：-12-04
患者主诉
反复吞咽不适感伴胸骨后疼痛3月余。
病史资料
现病史
于年9月初前无明显诱因出现进食时吞咽不适感，伴胸骨后疼痛、呃逆，以进食固体食物时尤甚，无他处放射痛，无发热、畏寒，无吞咽困难，无反酸、嗳气，无恶心、呕吐，无腹痛、腹胀，无腹泻、便秘，无呕血、黑便，无眼黄、肤黄、尿黄不适。曾就诊于当地，行腹部CT检查未见明显异常（报告未见），予药物口服治疗（具体用药不详），上述症状改善不佳，病情反复。后于-10-23转诊我院，行电子胃镜检查提示“1.食道黏膜粗糙（MT待排）；2.疣状胃炎”。电子胃镜检查提示“1、食道红斑[食道早Ca，0-IIb，环周型，IPCLB1型]；2、萎缩性胃炎II；3、胃窦多发隆起[DL（+），IMS（-），IMV（-），疣状糜烂？”病理检查示：“(食道活检标本)鳞状上皮高级别上皮内瘤变，取材表浅不能除外癌变”。现为进一步诊治来我院门诊复诊，门诊拟“食管早癌”收入院。精神、食欲、睡眠尚可，体重无明显变化，二便正常。
危险因素
老年男性，有反复吞咽不适感伴胸骨后疼痛，高血压病史10余年，吸烟50余年，机会性饮酒史。
既往史
“高血压”病史十余年，血压最高达/98mmHg，长期口服“氨氯地平；吲达帕胺”，血压波动于/80mmHg。否认肝炎、结核、疟疾等传染病史，否认心脏病病史，否认糖尿病、脑血管疾病、精神疾病病史，否认手术史，否认外伤史，否认输血史，否认药物、食物过敏史，预防接种史不详。
个人史
生于福建连江县，久居于本地，无疫区、疫情、疫水居住史，无牧区、矿山、高氟区、低碘区居住史，无化学性物质、放射物、毒物接触史，无毒品接触史，吸烟50余年，平均20支/日，已戒烟1月，应酬时偶有饮酒。
查体及实验室检查
体格检查
体温36.8℃，脉搏80次/分，呼吸18次/分，血压/82mmHg，神清，全身浅表淋巴结未触及，巩膜及皮肤无黄染，双肺呼吸音清，未闻及干湿性啰音，心率80次/分，律齐，未闻及杂音，腹平坦，无腹壁静脉曲张，腹部柔软，无压痛、反跳痛，腹部无包块。肝脏未触及，脾脏未触及，Murphy氏征阴性，肾脏无叩击痛，无移动性浊音。肠鸣音正常，4次/分。双下肢无浮肿。
实验室检查
血常规示、尿常规、粪常规+粪便隐血均未见明显异常；
血生化示：总蛋白62.4g/L↓、白蛋白37.9g/L↓、总胆红素22.6μmol/L↑、直接胆红素7.7μmol/L↑、淀粉酶.0U/L↑。脑利钠肽BNP.08pg/ml↑；凝血四项：凝血酶原时间12.5sec↑。
CRP、血肿瘤标志物（CEA、AFP、CA、PSA）、糖化血红蛋白均未见明显异常。
心电图示：窦性心动过缓，部分导联ST段改变；
阿托品试验结果阴性。
胸部CT平扫+增强+三维重建示：1.两上肺结节，建议随访；2.双肺陈旧性病灶；3.主动脉钙化；4.所见食管中段管壁增厚，建议进一步行上消化道钡餐检查；5.右叶甲状腺低密度影，包膜欠完整，建议进一步检查除外肿瘤性病变。
全腹部CT平扫+三期增强+三维重建示：1.肝多发小囊肿；2.右肾上腺钙化；3.前列腺钙化。
精查胃镜：食道早癌。
超声胃镜：1、食管早癌；2、萎缩性胃炎伴痘疣状改变。
其他检查：
入院内镜图（胃/肠）：食管距门齿27--33cm黏膜粗糙，充血，呈红色改变，局部血管网消失，病变几乎呈环周改变。病理结果
“食道活检标本”：鳞状上皮高级别上皮内瘤变，取材表浅不能除外癌变。
初步诊断
诊断依据
患者为老年男性，以“反复吞咽不适感伴胸骨后疼痛3月余”为主诉入院，结合胃镜检查所见及病理诊断，“食管高级别上皮内瘤变”诊断明确。
症状
反复吞咽不适感伴胸骨后疼痛3月余。
危险评估
老年男性，有反复吞咽不适感伴胸骨后疼痛，高血压病史10余年，吸烟50余年，机会性饮酒史。
初步诊断
1、食管早癌可能；2、慢性萎缩性胃炎；3、高血压3级（很高危）。
内镜表现NBI/BLI+放大:
食管距门齿27--33cm黏膜粗糙、充血，呈红色改变，局部血管网消失，病变呈环周改变，组织较脆，触之易出血，BLI下呈茶褐色改变，ME-BLI下可见IPCL呈襻状扩张，复方碘染色可见环周不染区，约30秒后口侧可见粉红征,BLI下可呈银染征，草席征未见中断。
内镜下放大表现微血管结构
黏膜粗糙、充血，呈红色改变，局部血管网消失，病变呈环周改变。
表面微细结构
ME-BLI下可见IPCL呈襻状扩张，复方碘染色可见环周不染区，约30秒后口侧可见粉红征,BLI下可呈银染征，草席征未见中断。
手术过程手术时间：-12-08
手术过程：
1、复方碘染色可见环周不染区；
2、予以病灶边缘标记；
3、标记后黏膜下注射；
4、黏膜注射后行黏膜剥离。
完整切除后的创面止血处理。
病理标本处理标本处理图片及描述:
生理盐水冲洗标本，充分展平标本，大头针固定，10%福尔马林浸泡固定12~24h，送病理科。
病理分型图片及描述:
“食道ESD标本”：
主要病变：鳞状上皮高级别上皮内瘤变、癌变，癌变为中分化鳞癌，伴广泛浸润。浸润癌大部分位于黏膜肌层（M3期），镜下仅见一灶位于黏膜下（SM1期，直径约为0.01cm），脉管侵犯情况待免疫组化进一步确认。切缘未见侵犯。
免疫组化：脉管未见癌栓。
术后及随访术后处理：
术后予禁食、注射用莫西沙星预防感染、艾司奥美拉唑（耐信）抑酸、甲泼尼龙片预防食道狭窄及补液支持治疗。出院后继续予制酸、护胃6~8周。
术后观察：
观察患者有无腹痛、腹胀、畏冷、发热、呕血、黑便等症状，严密监测患者生命体征。
术后随访：
术后3、6、12、24个月进行内镜随访，定期完善腹部CT、肿瘤标志物等检查，排除局部复发和远处转移。
药物治疗
药物治疗方案
艾司奥美拉唑镁肠溶片（耐信）20mgbid餐前。
病例总结及讨论对该病例进行分析与总结：
该患者-10-23首次发现食道黏膜粗糙，病理提示“鳞状上皮高级别上皮内瘤变”，进一步完善EUS示食管黏膜粗糙处层次尚清晰，局部黏膜层增厚，最厚处约0.3cm。精查胃镜提示：食道红斑[食道早Ca，0-IIb，环周型，IPCLB1型]；胸部CT提示食管中段管壁稍增厚；考虑符合ESD治疗适应症。ESD治疗过程顺利，术后病理提示“局部高级别上皮内瘤变、癌变，基底切缘及四周切缘阴性。术后3月复查未见复发，ESD治疗效果满意，该患者得到及时诊治。
讨论
1、高级别上皮内瘤变：60%~80%病例在4~48个月内向癌进展，癌变风险大，及时干预已成共识；目前ESD治疗食管早癌已比较成熟，该患者经我院内镜下详细的病情评估符合ESD治疗适应症，术后病理示病灶为局部高级别上皮内瘤变、癌变，水平切缘及垂直切缘未见侵犯，脉管未见癌栓，手术效果好，为病人谋福。
2、对于任何一个病人的任何一次胃镜检查，我们都需要以发现病变为最终检查目标，做好检查前准备，应用好身边的有力武器（精查胃镜、超声胃镜、染色内镜），一次漏诊可能会造成不可挽回的后果。
3、对“发现1例早癌，挽救1例患者，拯救1个家庭”感触颇深，深切体会到作为一名医师的责任和使命。
赞赏
