各位小伙伴们，栏目正式上线了，将于每周进行一次与专家零距离的病例讨论活动。同时，我们将陆续邀请到更多知名专家与大家一起参与精彩病例的互动，对疑难问题进行解答，并对于参与讨论的用户中选择出优秀评论给予丰厚的奖励，欢迎大家多参与读片！
看看谁获得了奖品！往下看！加版主7（备注是第几期获奖者）
伍建林、路希伟主编
本书的特点是介绍结核病的综合影像学表现及其诊断价值，同时注重影像学表现与临床及病理的联系，就结核病的相关鉴别诊断进行了详尽的介绍。
优秀评论获奖者！
老徐
萧泓
yiyuanzhu
蓝梦
刘淑琴
杏儿
淡忘
水灵灵
Junzhong
尤剑
哈尔滨张峰
罗益镇
高粱高
赵焱
光和影
非常感谢大家地踊跃参与，特增加优秀评论获奖名额为15名。
根据各位同道提出的几个疾病的诊断将一一进行解答与分析，如考虑“巨淋巴结增生症、淋巴管囊肿、硬化性血管瘤”。
领取奖品请加版主7(需注明第几期获奖）
关于考虑“巨淋巴结增生症”的解答与分析！
右肺门区类圆形致密肿物影（但从平扫CT值上判定），考虑巨淋巴结增生症的诊断思路是值得肯定的，但本病例的肿物从平扫的CT值43.0HU到增强后的CT值46.0HU，应该判定为几乎无强化，也就是说该肿物内部基本无血供。尽管约有10%的巨淋巴结增生症在病理上为血管成分较少的浆细胞型，但其CT值增强也在10.0HU以上。所以本病例虽然定位上可以考虑右肺门区淋巴结来源，但从CT增强后反映的非强化信息上基本可以排除淋巴结病变（如为淋巴结结核，也是中央无强化，周边呈薄环形强化），尤其对于巨淋巴结增生症的诊断，如果病灶内部不是富血供者（CT值强化＞.0HU），应该慎重考虑该病为妥。
关于考虑“淋巴管囊肿”的解答与分析!
发生于右肺门区的“淋巴管囊肿”十分少见。本病例右肺门区类圆形肿物在平扫的CT值43.0HU，类似于实性肿物，而“淋巴管囊肿”绝大部分呈水样密度，CT值10.0HU-20.0HU左右，除非是合并出血，但非常少见；另外，胸部“淋巴管囊肿”多发生于纵隔内，有时与颈部相连，其形态上多呈上下走行的长条形或水滴形，可见菲薄的囊壁和其内水样密度影。故本病例从部位、形态和密度上均不符合“淋巴管囊肿”的诊断。
关于考虑“硬化性血管瘤”的解答与分析!
依据本例肿物发生的部位和形态，单从CT平扫提供的信息来说，将“硬化性血管瘤”作为鉴别诊断疾病之一是符合诊断思维的，但关键在于本病例CT增强提供的信息是富血供还是乏血供。
“硬化性血管瘤”组织学上可分为四种类型，即血管瘤型、乳头型、硬化型和实体型；在动态增强CT上，“硬化性血管瘤”快速、明显的强化与肿瘤内部血管瘤及乳头样组成有关.
因此大部分“硬化性血管瘤”均有较为明显的强化，有时CT值可大于.0HU，即使轻度的强化，CT值也大于20.0HU。故本病例考虑“硬化性血管瘤”缺乏有效的证据。
整体上，大家对本病例的影像学征象的认证是较为准确的，诊断的分析和思维也十分活跃，说明疑难病例讨论的形式是大家充分互动、锻炼影像诊断思维、提高诊断水平和分享临床经验的很好的平台。
本病例在讨论与点评的最后也提供了右肺门区“巨淋巴结增生症”和“硬化性血管瘤”的CT平扫与增强图像的资料供大家参考，希望各位同道多参与、多思考，不断总结，不断进步！
伍教授精彩解析
本病例为25岁年轻女性，无任何呼吸道不适症状，行胸部X线体检时发现右肺门区类圆形肿物。通常应考虑良性占位性病变，但该区域需要进行鉴别诊断的疾病亦较多。
进一步的CT扫描将有助于提供该病变诊断的更多信息，如肿物位于右肺门区，边缘光滑，与右中间段支气管外缘关系密切，平扫CT值为43.0HU，提示为实性或软组织肿物可能性大；但增强后该肿物的CT值仅为46.0HU，基本没有强化，说明该肿物内部乏血供或无血供。
综合以上分析，该肿物定位可能来源于右中间段支气管或周围组织，定性为良性，以支气管肺囊肿可能性大。
伍教授精彩解析——手术所见
术中可见该肿物位于斜裂间隙、右肺上叶与中间段支气管之间，界限清楚，其大小约3.0cm×3.5cm×4.0cm，包膜完整，部分被包裹在右上叶后段内，肿物质地较柔软；该肿物与右中间段支气管外侧壁连接紧密，行钝性分离时该肿物破裂，流出淡黄色胶冻样液体。
伍教授精彩解析——病理诊断
“右肺先天性肺囊肿”
伍教授精彩解析——肺囊肿(pulmonarycyst)
肺囊肿(pulmonarycyst)是胚胎发育障碍引起的先天性异常，分为支气管源性囊肿和肺实质囊肿，好发于幼儿与青年。
依据发生部位，如果源于气管和主支气管分支阶段发生障碍形成的囊肿，大多位于纵隔内，称为支气管囊肿；如果发生在小支气管分支阶段的发育障碍形成的囊肿，多数位于肺组织内，称为肺囊肿。
肺囊肿壁厚薄不一，内层由柱状或假复层纤维上皮细胞等组成。囊肿形成后可充满黏液，称为含液囊肿，其液体可以是澄清液或是血液、蛋白及胶冻样液体等。如囊肿与支气管相通，则可形成含气囊肿或气液囊肿。
伍教授精彩解析——影像学表现-X线
在X线胸片上，肺囊肿常发生于一侧肺下叶的内1/3区域，有时右肺中叶及左肺叶舌亦可发生。含液肺囊肿常表现为肺野内类圆形或椭圆形的界限清晰类似实性的肿块影，有时边缘可出现分叶，甚至出现深分叶征，但不伴有毛刺征；邻近肺组织可出现低密度区。纵隔内支气管囊肿则表现为气管旁或隆突下，圆形或椭圆形肿块影，外缘光滑。
伍教授精彩解析——影像学表现-CT
CT是检出和诊断肺囊肿常用的影像学方法，尤其是增强扫描有助于判定病灶内是否存在血供，如无血供则可提示囊性肿物的提示性诊断。约有50%肺囊肿在CT上表现为水样密度影（CT值——10.0HU～10.0HU），而近半数者表现为类似软组织密度的肿物影，其CT值＞40.0HU以上，引起密度增高的原因是囊内容物含蛋白成分或出血等，有时含有草酸钙。当囊肿巨大时，可见囊壁弧线形钙化影；如囊肿未合并感染，CT增强扫描通常不会出现强化，而知可出现强化。
伍教授精彩解析——影像学表现-MRI
MRI具有直接三维成像和软组织分辨力高等优点，在支气管肺囊肿的诊断中具有较大的优势。如果囊肿内液体主要为水或浆液性成分，则T1WI呈低信号，T2WI呈高信号；如囊液内含有较高的蛋白成分或陈旧性血液成分，则在T1WI、上显示为高信号，T2WI上亦为高信号。后者将有助于同实质性肿块进行鉴别。
对于该疾病诊断的影像学方法，原则上应选择CT或MRI检查，由于后者无辐射损伤且敏感性较高，在该疾病的检出和诊断评价方面优于CT检查；而胸部X线检查在该疾病的应用及价值越来越有限。
右肺门区类圆形肿物：鉴别诊断病例荟萃
病例一、硬化性血管瘤
动脉期增强CT值：43.0HU-70.0HU
静脉期增强CT值：97.0HU-.0HU
右肺门区类圆形肿物：鉴别诊断病例荟萃
病例二、巨淋巴结增生症
CT增强扫描：动脉期CT值79.0HU；静脉期CT值.8HU
右肺门区类圆形肿物：鉴别诊断病例荟萃
病例三、炎性假瘤
动脉期增强CT值58.0HU
静脉期增强CT值71.0HU
伍教授精彩解析——总结
总之，发生于肺内的含液肺囊肿较为少见，像本例发生于右肺门者较为特殊。有时与该区域的其他良性肿物的鉴别诊断存在一定的困难，尤其是含有多量蛋白成分或出血而导致的高密度囊肿时更应仔细观察、慎重鉴别。
当进行呼吸气相CT扫描时，该肿物在形态上可能发生变化，有助于判定其囊性的特点；当进行CT增强扫描时，其内容物不出现强化，提示无任何血供，从而有助于该疾病的诊断；如能进行MRI扫描，并在T1WI、T2WI上均表现为明显高信号者，一般不难作出肺囊肿的诊断。
病史患者，女性，25岁。
主诉：体检发现右肺肿物2年，无呼吸道不适症状。
既往史：既往健康，否认结核病等传染病史。
实验室检查：各项化验指标均正常。
查体：无阳性体征。
胸部X线平片
显示右肺门肿物影
胸部CT平扫
右肺门区靠近中间段支气管旁椭圆形肿物影
平均CT值：43.0HU
胸部CT增强
静脉期右肺门区肿物
平均CT值:46.0HU
严禁转载，欢迎分享，解释权归放射沙龙
专家简介伍建林，医院放射科主任医师，二级教授，博士生导师，副院长。从事医学影像诊断学工作30余年，熟练掌握常见病与多发病的X线、CT和MRI诊断，尤其在呼吸系统和神经系统疾病的影像诊断方面具有较深厚理论基础和经验积累。
点击左下角阅读原文参与病例讨论，赢取奖品！
赞赏
