病例介绍
患者女性，18岁，因“生长发育迟滞8年，停经3年，多饮、多尿11个月”入院。患者系第3胎第3产，足月顺产（在家中分娩），分娩时无窒息史，出生时体重约g，未测身长，阿氏评分不详。母亲怀孕期未接触化学性物品，否认孕期疾病史及特殊药物应用史，否认放射性物质或毒物接触史。出生后母乳喂养，6个月会坐，7个月添加辅食，10个月说话，1岁会走路、母乳喂养至1岁左右。智力与同龄儿童相仿。6岁上小学，学习成绩中下等。10~11岁起，家人发现患者身高低于同龄儿童，每年增长约1~2cm。13岁乳房发育、月经初潮，经期规律，腋毛、阴毛稀疏，年5月停经（15岁），年8月19医院就诊，检查身材矮小及停经原因，行骨龄片检查示骨骺闭合，未行生长激素治疗；在当地间断服中药治疗后有月经来潮，停药后又停经。年11月无明显诱因出现口渴、多饮、多尿，每天饮水量约~ml，尿量同饮水量，无明显体重下降，未引起重视，未经诊治。年9月5医院化验餐后血糖（PPG）23.9mmol/L；糖化血红蛋白（HbA1c）18.5%；尿常规：葡萄糖+++。诊断为“糖尿病”，予“门冬胰岛素30早10U晚8U”皮下注射，空腹血糖（FPG）波动于9.4~13.6mmol/L，PPG波动于11.8~21.1mmol/L。现患者为进一步诊治来本院。
既往史及家族史既往1岁时患“副伤寒”已治愈。父母健在，父亲15岁出现身高“窜高”，身高cm；母亲16~17岁初潮，身高cm。有一哥健康，身高cm；有一姐幼时患“麻疹”去世。家族中无传染病及遗传病史。
体格检查身高：cm，体重：33.5kg，体重指数：18.27kg/m2，上部量70cm，下部量65cm，指间距cm。颜面多痣，发际不低，腭弓高。颈稍粗短，无颈蹼。甲状腺Ⅱ°肿大，质韧，未触及结节，无压痛。双侧乳房对称，乳房发育TannrⅢ期。心肺腹未见明显异常。外阴呈成年型，阴毛TannrⅡ期。右手通贯掌，左手正常，双侧肘关节呈外翻畸形，双下肢无浮肿。患者照片如图1所示。
▲图1.患者照片
辅助检查染色体核型分析：46,X,i(Xq)（图2）。
▲图2.染色体核型分析
垂体CT检查：垂体窝较小，脑室系统对称，未见受压移位征象，鞍上池、四叠体池未见异常，脑沟、裂、池未见增宽，中线结构无移位。颅骨骨质未见异常。
双肾彩超：双肾异常所见，考虑重复肾。
腹部彩超：1、肝囊肿；2、副脾。
经直肠妇科超声示：子宫前位，大小约4.1cm×2.8cm×3.4cm，内膜厚约0.6cm，宫腔线显示清晰，宫腔内未见异常回声。右卵巢可见一囊肿，大小约1.2cm×0.9cm×1.0cm，边界清楚，彩色多普勒血流显像（CDFI）示周边可见环状血流信号，左侧卵巢隐约可见。
甲状腺彩超：甲状腺弥漫性病变。
甲状腺超声示：甲状腺形态饱满，右叶厚约2.2cm，峡部厚约0.6cm，左叶厚约1.9cm，实质回声减低、不均匀，略呈网格样改变，CDFI示其内血流信号稍丰富。印象：甲状腺弥漫性病变，结合内分泌相关化验。
心电图：窦性心律不齐、心电图正常范围。
心脏超声示：心脏结构及功能未见明显异常。
双手X光片：左侧第4掌骨及左侧第5指中节指骨较对侧变短，右侧桡骨远端体积增大，密度稍低，桡骨中远端骨密度增高；余骨骨质结构未见明显异常；各掌指关节及指间关节间隙未见变窄。
骨密度：腰椎骨质疏松Z值-3.5；髋关节骨量减少，Z值-1.9；骨龄片：提示骨骺已闭合。
实验室检查医院查尿常规：葡萄糖++++，酮体-。PPG：23.9mmol/L。正常餐试验（表1）提示患者FPG及PPG均偏高，基础C肽水平尚可，进餐后C肽较基础值升高3倍，提示胰岛功能尚可。全血HbA1c测定15.4%（正常值4.1%~6.5%）。
▼表1.正常餐试验结果
糖尿病抗体检查：抗谷氨酸脱羧酶抗体（GADA）、胰岛素自身抗体（IAA）、胰岛细胞抗体（ICA）均阴性。
血生化：丙氨酸氨基转移酶50.0U/L（正常值0~40U/L）、碱性磷酸酶U/L（正常值0~U/L）、γ-谷氨酰基转移酶.5U/L（正常值0~50U/L）、磷1.90mmol/L（正常值0.89~1.6mmol/L），肾功、血脂均正常。
性腺六项：血清雌二醇43.31pmol/L（正常值18.2~.8pmol/L）、血清黄体生成素14.75mIU/ml（正常值0.5~76.3mIU/ml）、0分钟血清泌乳素15.47μg/L（正常值2.8~29.2μg/L）、血清卵泡刺激素70.41IU/L（正常值1.5~33.4IU/L）、血清孕酮0.48nmol/L（正常值0.48~4.45nmol/L）、血清睾酮0.49nmol/L（正常值0.5~2.6nmol/L）；
血清生长激素0.3μg/L（基础值0.06~5.0μg/L）、血清类胰岛素生长因子Ⅰng/ml（18岁正常值~ng/ml）。
甲功七项：血清甲状腺激素11.2nmol/L（正常值55.34~.88nmol/L）、血清三碘甲状腺原氨酸（T3）1.76nmol/L（正常值1.01~2.95nmol/L）、游离T34.63pmol/L（正常值2.76~6.3pmol/L）、游离甲状腺素（T4）16.63pmol/L（正常值10.42~24.32pmol/L）、甲状腺球蛋白抗体.0IU/ml（正常值IU/ml）、甲状腺过氧化物酶抗体0.0IU/ml（正常值34IU/ml）。
入院诊断1、2型糖尿病（T2DM）；2、Turnr综合征；3、桥本氏甲状腺炎。
诊治经过依据患者有多饮、多尿症状，化验血糖升高达糖尿病诊断标准，GADA、IAA和ICA阴性，患者糖耐量试验糖负荷后C肽有一定分泌，考虑患者为T2DM。入院后予门冬胰岛素30以10U、4U、8U三餐前皮下注射强化控制血糖，监测血糖在7.8~9.7mmol/L，PPG波动较大，在7.8~23mmol/L，后联合口服阿卡波糖25mgtid，FPG在6.3~7.0mmol/L，PPG在7.0~11.0mmol/L。为方便患者生活，改为格列美脲1mgqd联合阿卡波糖25mgtid口服降糖治疗，监测FPG在7.0~7.1mmol/L，PPG在6.8~8.2mmol/L，无低血糖发生。
依据患者身材矮小，颜面多痣，腭弓高，肘外翻，高促性腺激素，染色体核型为：46,X,i(Xq)，Turnr综合征诊断明确。予行人工周期治疗：戊酸雌二醇片1mgqd，服21天后停药；安宫黄体酮5mgqd，服10天（从服戊酸雌二醇片第11天开始与戊酸雌二醇片一同服用，至10天后与戊酸雌二醇片同时停药）。
讨论
Turnr综合征（Turnrsyndrom，TS）又称先天性卵巢发育不全综合征，是由于全部或部分体细胞中一条X染色体完全或部分缺失所致，是最常见的人类染色体畸变之一。典型染色体核型为45,XO或其他变异形式：嵌合变异型最常见的是45,X/46,XX、还有45,X/47,XXX、45,X/46,XX/47,XXX、45,X/46,XY、45,X/47,XYY和45,X/46,XY/47,XYY。性染色体结构异常包括46,XXqi、45,X/46,XXqi、46,XXpi、46,XXr和45,X/46,XXr等多种核型。此患者身材矮小，颜面多痣，腭弓高，肘外翻，高促性腺激素，染色体核型为：46,X,i(Xq)，Turnr综合征诊断明确。该患者染色体核型少见，为性染色体结构异常变异型。该核型占TS中的15%左右，病因为早期卵裂中1条X染色体于着丝点横裂，短臂缺失，长臂复制而形成。起源有两种可能：父或母配子形成过程中发生一次染色体断裂或断裂重接；父或母本身为异常染色体携带者，传递给下代。
与经典型45,XO不同，该型患者特点包括：①病情轻，无颜面异常及发际低；②畸形少，无颈蹼、短颈；③少数患者为发育不全卵巢，可有月经，甚至有生育能力，TS中生育的多为嵌合体，卵巢部分发育，多数卵巢病理呈条索状。该患者曾服中药有月经来潮，可能有少量卵泡。
流行病学研究发现，TS患者1型糖尿病（T1DM）、T2DM、先天性心脏病、甲状腺疾病、骨质疏松的患病率较普通人群高。TS成年患者中30%~60%口服葡萄糖耐量试验异常，T2DM发生率是正常女性的2~4倍。TS患者糖代谢异常、糖尿病发生率高的具体机制不清楚。TS人群一级亲属糖尿病发生率和普通人群相似。其向心性肥胖、久坐的生活习惯及好发自身免疫性疾病如桥本氏甲状腺炎的特质可能增加糖尿病发病风险。有学者发现这与染色体核型有一定关系。ACicognani等报道X染色体结构异常的TS患者糖代谢异常明显，其次是X染色体单体，而镶嵌型的糖代谢正常。一项英国流行病学调查发现，TS患者中因糖尿病死亡者，在X染色体长臂等臂（iXq）中发生率最高。VKBakalov等认为，糖刺激后胰岛素相对分泌不足是TS患者固有特征，也是TS患者患糖尿病高风险的关键因素。报道TS患者T2DM发生率为25%（56/），T1DM1例。经染色体核型分析，45,X和X染色体短臂缺失相对高者的糖尿病发生率相对较高（分别为18%和23%），而X染色体长臂缺失相对低（9%），由此推测X染色体短臂单倍体基因不足增加了TS人群的糖尿病发病风险。Salgin等对16例只接受性激素替代治疗的TS患者研究显示，与健康女性相比，TS患者存在胰岛素抵抗，其空腹胰岛素升高、空腹胰岛素敏感性下降。患者糖尿病发病年龄通常较年轻，且糖尿病病情轻微，减轻体重或单药治疗即可有效控制血糖。
此患者有多饮、多尿症状，查血糖明显升高达糖尿病诊断标准，糖尿病诊断明确。予两种口服降糖药物治疗，血糖控制良好，无低血糖发生。雌孕激素序贯行人工周期诱导月经来潮治疗。密切随访，观察患者血糖及月经情况。
（来源：《国际糖尿病》编辑部）
版
权
声
明
版权属《国际糖尿病》所有。欢迎个人转发分享。其他任何媒体、网站如需转载或引用本网版权所有之内容须在醒目位置处注明“转自《国际糖尿病》”
赞赏
