一例吻合口瘘的处理
患者男性，55岁。医院就诊，胃镜示距门齿28~32cm处溃疡型病灶，活检示鳞状细胞癌。患者无胸痛、呕血黑便、声音嘶哑等症状，体重无明显变化。既往有高血压病史十年，服用药物控制良好。
辅助检查
术前CT：食管中段管壁增厚，恶性肿瘤可能。
B超：肝右叶囊肿、右肾囊肿，两侧颈部及锁骨上未见明显占位。
血常规、肝肾功能、心肺功能等均无特殊。
诊断
食管中段癌，cT3N0M0；高血压
诊疗经过
年9月20日，患者于在全麻＋硬膜外麻醉下行右胸上腹两切口食管癌根治术。术后患者精神良好，无发热，引流液颜色澄清。
9月27日，患者出现发热，最高体温38.1度，血常规示白细胞升高，胸腔引流管见少量浑浊液体，考虑食管-胃吻合口瘘。急诊CT见右侧胸腔积液，予胸腔穿刺引流，并沿胸管予生理盐水胸腔冲洗。
图1CT造影剂溢入胸腔（年9月28日）
10月5日凌晨，患者主诉胸闷、痰多，心电监护示血氧饱和度降低，转入监护室予气管插管，气管镜检查见大量黄脓痰，吸痰后右支气管开口处见一瘘口，考虑气管食管瘘。
图2CT可见右主支气管小瘘口（年10月5日）
10月8日，胃镜检查见食管-胃吻合口处0.6cm瘘口，于内镜下置入带膜支架。根据药敏结果调整抗生素用药，于胸腔包裹积液处另置胸管行胸腔冲洗，继续抗炎、加强营养对症治疗。患者咳痰症状好转，痰色变白。
10月16日，复查气管镜见右主支气管瘘口愈合。
图3CT可见管胃内食管支架（年10月19日）
10月24日，取出食管支架。
11月10日，复查胃镜示吻合口瘘口愈合。患者逐步少量进食，无特殊不适。
11月24日，患者出院。
吻合口瘘是食管手术的重要并发症之一
食管癌是我国最常见的恶性肿瘤之一，多数患者在就诊时往往已处于中晚期而预后较差。食管癌的治疗方式有多种，对于可切除的食管肿瘤，手术仍是治疗首选。经过近百年的发展，食管癌外科手术方式包括经左胸一切口手术、右胸上腹两切口手术、左颈右胸上腹三切口手术、非开胸经膈肌裂孔手术、腔镜下食管切除等，然而，食管手术依然是并发症发生率及死亡率较高的手术之一，其中吻合口瘘是食管癌术后最常见且严重的并发症之一。吻合口瘘的发生，增加了术后死亡风险、延长患者住院时间、增加患者痛苦及治疗费用，并有可能延误治疗而促进肿瘤复发。
无论临床症状程度以及明确方式如何，食管吻合口及管壁连续性缺损均为吻合口瘘。既往文献报道中改良吻合技术、网膜加固覆盖能够有效降低吻合口瘘的发生，然而食管癌合理手术方式仍存诸多争议。随着目前食管手术具有向大的诊疗中心集中的趋势，已有证据提示食管术后医院手术量相关：与手术量低者相比，医院术后并发症发生率及死亡率均较低。随着术者经历一定学习曲线，选择熟悉的手术方式以减少吻合技术失误，能够降低吻合口瘘的发生。医院胸外科食管年手术量近年来逐渐增至余例，吻合口瘘的发生率逐渐降低，亦证实了文献结果。
吻合口瘘的发生时间分布（WorldJSurg.,Dec17）
医院胸外科回顾分析了-年的例食管吻合口瘘患者，吻合口瘘相关死亡率为5.7%（14/），低于其他文献报道（7.2%~35%）；多因素分析提示，患者年龄大于60岁、术后一周内发生早期瘘为吻合口瘘相关死亡的独立危险因素，严重出血及感染是吻合口瘘相关死亡的重要原因[《世界外科杂志》（WorldJSurg）]。
吻合口瘘的处理
吻合口瘘一旦发生，普遍共识认为，应尽早明确诊断并开始治疗以降低吻合口相关死亡。在我们的经验中，即使缺乏食管造影、CT等影像学证据，术后出现任何异常，包括持续的发热、白细胞升高、不明原因的肺部感染、心律失常、引流液浑浊、伤口红肿等，均需谨慎排除吻合口瘘的诊断。
吻合口瘘的主要治疗原则包括：闭合或覆盖缺损、局限吻合口瘘感染范围、污染物有效充分引流。患者状况、瘘的位置、吻合口瘘发生时间、是否造成胸腔污染、缺损范围等均应纳入考虑而采取不同的治疗措施。年发表于《外科学年鉴》（AnnSurg）的食管癌手术并发症共识，根据所需治疗将食管术后吻合口瘘分为三种：Ⅰ型，无需特殊治疗，或仅需药物、改变饮食；Ⅱ型，需要介入治疗，包括介入置管引流、内镜下治疗、伤口敞开或填塞；Ⅲ型，需要手术治疗。通常认为颈部吻合口瘘可敞开伤口充分引流，死亡率相对较低；而胸腔吻合口瘘因发生于胸腔，处理较为棘手。
在前文所述本院回顾性分析的例患者中，大多数患者经抗炎、营养支持、胸管充分引流冲洗、胃肠减压等保守治疗后好转。然而，经过治疗后吻合口瘘仍未能有效控制者，需进一步有创治疗，其吻合口瘘相关死亡风险增高。除患者年龄、吻合口瘘发生时间外，随着疾病的进展，患者需要机械辅助通气是吻合口瘘相关死亡的另一个独立危险因素。由于瘘的持续存在，其所产生的局部及系统感染可能造成肺损伤及呼吸功能不全。因此，积极有效治疗以避免疾病进展而出现机械辅助通气需要，能够降低吻合口瘘相关死亡。
内镜下置入支架覆盖瘘口，可有效分隔胃液污染与胸腔纵隔。文献报道中，支架置入治疗吻合口瘘的成功率高于70%，但多数报道样本例数较少且患者选择不均衡，对于支架治疗吻合口瘘的价值仍有待进一步的研究。同时，支架置入相关问题也需要注意，包括支架移位、穿孔脱落入气管等，一旦支架移位，需及时处理，避免移至肠道造成肠梗阻。因此，对于范围较小的吻合口瘘，支架治疗适宜，具有潜在获益，但采取支架治疗仍要警惕可能产生的风险。在本例患者中，食管支架的置入有效阻隔了胃内容物流向纵隔，促进气管瘘口的愈合，避免了后续严重并发症的发生。
早期吻合口瘘、胸腔污染不能有效控制或保守治疗失败时，需考虑再次手术介入治疗。再次手术方式包括食管旷置、吻合口修补加固、分割脓腔、置管冲洗引流等。然而，当吻合口瘘患者需要再次手术时，通常一般情况较差，再次手术又会增加创伤。KassisES等分析美国胸外科协会数据发现，例瘘的患者中，需要再次手术治疗的吻合口瘘者死亡率为11.6%（38/），而保守治疗者为4.4%（20/）。我院的回顾分析中，再次手术者死亡率为18.8%（6/32），而无需再次手术者死亡率为4.7%（8/），与前述报道一致。因此，再次手术时机选择需谨慎评估，早期积极手术介入治疗能否降低吻合口瘘相关死亡仍需进一步研究评估。
尽早明确吻合口瘘并及时治疗是降低吻合口瘘相关死亡风险的关键。当吻合口瘘发生时，年龄大于60岁、术后一周内发生的吻合口瘘是评估吻合口瘘相关死亡风险的独立危险因素。积极有效的治疗，避免后续肺部感染及肺损伤，能够提高患者预后。
作者
李斌陈海泉（医院）
编辑
豆豆
陈海泉，医学博士、主任医师、教授、博士生导师。医院胸部肿瘤多学科诊治组首席专家、肺癌防治中心主任。
担任AATS（AmericanAssociationforThoracicSurgery）会员委员会委员、STS（TheSocietyofThoracicSurgeons）国际理事、FellowofAmericanCollegeofChestPhysicians（FCCP）、JCancerResClin副主编、AmJTranslRes编委、JThoracDis编委、中国医师协会胸外科分会常委、中国抗癌协会肺癌专业委员会委员、中国医师协会胸心血管外科分会委员、上海市抗癌协会胸部肿瘤委员会主任委员、上海医学会胸外科分会副主委，国内多家期刊编委。
主持多项国家自然科学基金重点项目及面上项目、上海市科委重点项目等科研项目。在CancerCell、JClinOncol、CCR、AnnSurg、Cancer、JTCVS、AnnThoracSurg等学术期刊上发表SCI收录论文余篇。曾获上海科学技术奖二等奖、三等奖各1项，上海医学科技奖二等奖1项，上海市科技进步二等奖1项及军队医疗成果二等奖1项。
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