床旁重症超声的常见陷阱---针对重症和急诊医师的实践指导
原文PabloBlancoandGiovanniVolpicelli
翻译CCUSG王晓猛
心脏超声
心包积液与其他诊断
重症患者常常存在心包积液(PEF)，经胸超声心动图(TTE)发现，它是舒张期充满两层心包之间的液体。心包液常是无回声的，但有时也可表现为复杂的回声，例如，当含有血凝块、脓液或纤维蛋白时。PEF可以是环绕的或局部的。即使是环绕的，PEF并不总是很容易发现，因为它可能是不均匀分布的，因此需要几个TTE切面来证明其存在和具体的数量。大量和短时间内聚集是可能引起心包填塞的两个主要特性。POC超声中，有助于记忆和识别PEF最重要的提示是︰
1）在胸骨旁长轴和心尖四腔切面中扫查（心包）前侧（图1a、b）[9，10]。
2）PEF总是存在于（译者注：重力）依赖区域（后壁、侧壁、下壁）。
3）检查心室舒张期塌陷，它是PEF显著影响血流动力学的一个标志：显然，在PEF的外力作用下，右心室流出道和右心房（RA）是心腔中首先塌陷的部位;随着心包腔压力的进一步增加，接下来就是右心室（RV）;左房（LA）和左心室（LV）的舒张期塌陷仅见于一些极端的情况。重度肺动脉高压可以部分对抗右心的塌陷，此时，明显升高的心腔内压会对抗增高的心包腔内压。值得注意的是，严重PEF时出现的双心房舒张期塌陷，仅出现在心室收缩期（即，心房舒张期），因此可以在房室瓣开放时确认这种情况的存在。
4）检查存在自主呼吸患者的下腔静脉（填塞）扩张（长轴切面直径大于cm）和变窄或没有塌陷（压缩小于20%）
低血容量的患者心腔小而充盈不足，尽管如此，轻度PEF可能被高估，因为收缩增强的心脏很容易被误判为右心的舒张期塌陷。这种情况下，塌陷的下腔静脉（呼吸时大于50%或完全塌陷）是关键的发现，可以排除PEF是引起血流动力学不稳定的重要因素。
PEF与胸腔积液、腹腔游离液体（腹水）和心外膜和（或）纵隔脂肪之间是最容易产生问题的鉴别诊断。此外，大的食管裂孔疝、心包或其他纵隔囊肿或左心室假性动脉瘤有时可能很难区分，但很少见。
胸腔积液是指位于充满胸膜腔内间隙的液体。使用TTE检查，虽然不能直接由肺部超声发现，但偶尔是可以看见的，通常此时是大量的（胸腔积液）。典型地，左侧胸腔积液在胸管旁长轴切面和心尖四腔切面出现降主动脉的后、侧方(图1b，c)[9，10]。在剑突下切面中，出来右心腔外，右侧胸腔积液同样可以显像，它延续并超过(图1d)肝裸区的范围。详细观察，运动和实变的肺使得胸腔积液（更）清晰(图1b-d)。此外，在肺超声冠状切面中也会显示（胸腔）积液。
图1心包与胸腔积液。a.胸骨旁长轴切面。心包积液（星号）沿着降主动脉(da)的前方分布;LV左心室、LA左心房，RVOT右室流出道、Aor主动脉根部。b心尖四腔切面。心包积液（星号）沿着降主动脉(da)的前方分布;胸腔积液（白星）沿着da的后、侧方分布。箭头心包轮廓，L肺实变、LV左心室、RV右心室、RA右心房。c胸腔积液（白星）沿着da的后、侧方分布;L肺实变，LV左心室，LA左心房、RVOT右室流出道，Aor主动脉根部。d在剑突下四腔切面中，除了心脏，右侧胸腔积液（星号）延伸到肝裸区;L肺实变、RA右心房、RV右心室、LA左心房，LV左心室、da降主动脉。
腹水总是在剑突下切面中、右心腔的前侧出现。在这些情况下，液体中可见镰状韧带，此外还可看见膈肌运动，帮助确诊(图2a)[12]。此外，整个腹部的扩展性检查很容易发现腹水、完成诊断。
图2心包积液与腹水。腹水（星号）显像于剑突下4腔切面中的心脏前方。所示镰状韧带（箭头），进一步确诊积液。LV左心室AV主动脉瓣，RV右心室，RA右心房。b心外膜（星号）和纵隔脂肪（白星），在胸骨旁短轴切面中收缩期显像;LV左心室、RV右心室、箭头心包
心外膜脂肪是脏层心包和心肌（即，心外膜区域）之间累积的脂肪[13，14]。它是低回声的，收缩期最容易观察（舒张期完全消失）、仅位于前侧。因此，它通常在胸骨旁长和短轴切面(图2b)以及在剑突下4腔切面中显像[13]。纵隔脂肪位于心包前侧，也在胸骨旁切面（短和长轴）的收缩期中最容易观察(图2b)[13]。
错误的影响
将不稳定患者错误地诊断为PEF可能会引起不恰当的心包穿刺术、极大提高心室穿孔、心包填塞，并最终死亡的可能性。
如何避免这样的错误
就必须在临床情况下整合超声心动图的结果，并考虑包括患者病情、症状和体征在内的所有信息;心包填塞是一个临床诊断,同时需要POCUS检查的支持。最后，对于疑似病例，如有这些表现，可先考虑排除其他类型积液，此后再重新评估PEF的数量。如PEF虽然仍在但不是很多，且对右心的运动没有产生血流动力学的后果，此时应避免引流，除非怀疑感染性PEF。如果是少见特殊部位的局灶性PEF，直观感觉引流困难时，因为考虑它可能是后侧的PEF，应考虑咨询手术医生。在困难的情况下，最终（确诊）必须结合其他影像学方法(例如，CT)。
右心室扩张和急性肺栓塞
就紧急情况和不稳定患者而言，明确右心室扩张对于床旁诊断肺栓塞极为重要。然而，扩张并不总是那么明显，应考虑很多错误的可能性。大体上可以通过比较RV和LV舒张末期直径来诊断（右心室）扩张，心腔错误和不完整的显像可能导致误诊。此外，将慢性扩张错误地当作急性右心过负荷可能会进一步导致错误。这种情况可能会在评估慢性容量过负荷状态遇到在慢性卷过载状态（例如，慢性大量三尖瓣或肺动脉瓣返流）和慢性压力超负荷状态（例如，慢性肺动脉高压）患者时出现[15]。右心室梗死是引起RV扩张和右心室功能障碍的另一种疾病，有时难以与肺栓塞区分。在任何原因引起的心脏骤停患者中，心室在短时间内即可接近等大，因而使用（上述）RV扩张标准来判断RV的损伤可能就不准确。
错误的影响
紧急的情况下，错误诊断RV扩张可能会做出急性右压力过负荷（大块肺栓塞）的错误结论，导致不恰当的溶栓或者创伤更大的侵入性治疗（例如，取栓）。另一方面，遗漏了紧急情况下真正的RV扩张，会延误正确治疗，对患者造成伤害。
如何避免这样的错误
正确诊断右心扩张，两个心室必须清晰、完全显像，最好是在心尖四腔切面、房室瓣在同一平面时比较两个舒张末期直径。当该切面图像不能完整显像时，则不应作出结论。比值至少是0.9才能提示RV扩张[16-19]。在难以获得清晰的心尖四腔切面而选择其他切面时，应使用不同的截止值(表1)。除了右心扩张以外，还可以参考右心室压力过负荷的其他征象，如收缩期室间隔扁平，呈现收缩期D字形RV（在短轴切面观察），右心室收缩功能障碍（例如，低TAPSE，RV游离壁和右心室室壁运动功能减退）以及RVRA峰值压力梯度高于30毫米汞柱[15，16，19]。然而，（获取）这些额外的征象更困难，需要高超的评估技能。此外，当单独使用时，他们的敏感性和特异性并不充分[15-17]。最后，在RV扩张时，像RV室壁（超过5毫米）、LV的状况、局部障碍，结合临床病史可作为慢性扩张的辅助征象。
有（随血流）运动的RA血栓和血栓位于两房之间的卵圆孔是肺栓塞的特异征象，因此应始终头部白癜风的治疗北京白癜风治好要多少钱
