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病史采集简要病史:
男性,45岁。双下肢水肿3个月,气短2周门诊就诊。既往有“风湿性心脏瓣膜病”病史7年。
要求:你作为住院医师,请围绕以上简要病史,将应该询问的患者现病史及相关病史的内容写在答题纸上。
评分标准:总分15分
1问诊内容(13分)一、现病史(10分)
1.根据主诉及相关鉴别询问
(1)发病诱因:有无劳累、情绪激动、感染(1分)
(2)水肿:发生的缓急、程度,是否为凹陷性及对称性,有无其他部位水肿,加重或缓解因素(与活动及体位的关系)(2分)
(3)呼吸困难(气短):出现的时间及程度,是阵发性还是持续性,有无夜间发作,加重或缓解因素(与活动及体位的关系)。(2分)
(4)伴随症状:有无发热、咳嗽、咳痰、咯血,有无胸痛、胸闷、心悸,有无晕厥,有无腹胀、腹痛,有无尿量减少。(1.5分)
有无关节肿胀、皮肤红斑及皮下结节(0.5分)
2.诊疗经过
(1)医院就诊,做过哪些检查:胸部X线片、心电图、超声心动图。(1分)
(2)治疗情况:是否用过利尿剂及洋地黄类药物治疗,疗效如何。(1分)
3.一般情况
发病以来饮食、睡眠、大小便及体重变化情况。(1分)
二、其他相关病史(3分)
1.有无药物过敏史。(0.5分)
2.“风湿性心脏瓣膜病”诊治情况。(0.5分)
3.与该病有关的其他病史:有无高血压史,有无反复上呼吸道感染、心律失常史,有无肝病、肾病、营养不良史。(2分)
2问诊技巧(2分)(一)条理性强,能抓住重点。(1分)
(二)能够围绕病情询问。(1分)
病例分析
病例摘要
男性,65岁。胸骨后不适、吞咽哽噎感半年,加重1个月。
患者半年前无明显诱因出现胸骨后不适、吞咽干硬食物时有轻度哽噎停滞感,偶有反酸、胸骨后刺痛,自服“达喜”后症状可缓解。近1个月上述症状逐渐加重,上述药物治疗无效,来院就诊。发病以来睡眠可,小便正常,偶有“黑色”大便,体重下降4kg。既往体健。否认传染病接触史。平时喜食滚烫食物。无遗传病家族史。
查体:T36.3℃,P80次/分,R18次/分,BP/74mmHg。神志清楚。脸结膜苍白,巩膜无黄染。浅表淋巴结未触及肿大。双肺呼吸音清,未闻及干湿性啰音。心率80次/分,律齐,各瓣膜听诊区未闻及杂音。腹平软,无压痛,肝脾肋下未触及,未触及包块,移动性浊音(-)。双下肢无水肿。
实验室检查:血常规Hb96g/L,RBC3.3×/L,WBC5.9×/L,N0.63,Plt×/L。肝肾功能正常。粪常规:镜检(-),隐血(+)。
要求:根据以上病例摘要,请将初步诊断、诊断依据(如果有两个及以上诊断,应分别列出各自诊断依据,未分别列出者扣分)、鉴别诊断、进一步检查与治疗原则写在答题纸上。
时间:15分钟
1初步诊断及主要诊断依据(7分)一、初步诊断(3分)
食管癌(答“食管癌贲门癌”亦得3分)(3分)
二、诊断依据(初步诊断错误,诊断依据不得分)(4分)
1.老年男性,慢性病程,喜食滚烫食物。(1分)
2.胸骨后不适,进行性吞咽困难伴体重下降。(2分)
3.贫血,粪隐血(+)。(1分)
2鉴别诊断(4分)1.贲门失弛缓症(1.5分)
2.胃食管反流病(1分)
3.食管良性肿瘤(1分)
4.其他原因引起的食管良性狭窄(0.5分)
3进一步检查(6分)1.胃镜+活组织病理学检查(3分)
2.食管X线钡剂造影(1.5分)
3.胸部CT(1分)
4.肿瘤标志物(0.5分)
4治疗原则(5分)1.手术原则(1.5分)
2.放射治疗(1分)
3.化疗(1分)
4.内镜介入治疗(1分)
5.对症、支持治疗(0.5)
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