近年来，随着低剂量螺旋CT肺部疾病筛查的广泛开展，肺毛玻璃样结节(ground-glassopacity，GGO)病例正逐年增多，据文献报道约10%-20%的肺部小结节是恶性肿瘤，而对于肺小结节病灶，电视胸腔镜下亚肺叶切除术(包括楔形+肺段)是一种微创、快速、安全、有效的诊治方法。然而，决定手术成功率的一个重要因素便是能否快速、准确地找到病灶。在以前没有术前定位的情况下，有的病例因无法找到病灶而被迫中转开胸；甚至即便开胸，也无法找到病灶；有些病灶手术医生找到后病理医生又无法找到，因此无论手术医生或是患者既往均会有这种顾虑而惧怕手术，结果延误治疗，造成肺癌转移扩散。
肺小结节患者在得知病情后，通常会存在较大的精神心理压力，但GGO通过CT引导下穿刺活检明确病变性质的几率较低，且存在较大假阴性的风险，而PET/CT对于GGO的诊断亦存在较大的局限性，因此只有获取完整病变组织进行病理检查才是明确诊断的金标准，因此胸腔镜下完整切除病变便显得尤为重要，但当病变小于1厘米且距肺表面超过5毫米的情况下会有63%的概率难以辨认肿块而导致手术失败。因此术前对病变进行精准的定位已成为手术成败的关键。
肺小结节病灶影像学表现及术前CT引导下弹簧圈精确定位
A右肺上叶尖段GGO（直径约1cm）
B右肺上叶后段小结节（直径约2mm）
C右肺上叶尖段GGO弹簧圈精确定位（肺窗）
D右肺上叶尖段GGO弹簧圈精确定位（纵膈窗）
近期，我院胸外科通过“肺癌MDT”多学科协作的方式对肺部小结节的术前定位及手术方式进行了改进，术前通过患者CT三维重建（3D-CTBA）精确定位小结节位置，并明确手术靶区血管及支气管情况，联合放射介入科于术晨实施CT引导下弹簧圈定位，术中则采用单孔或单操作孔胸腔镜下解剖性肺段切除的手术方式，同时切除标本后进行快速冰冻病理检查，从而达到快速、精确、高效、微创的诊断、治疗肺小结节的目的。
肺小结节病灶及手术靶区血管、支气管三维重建影像
A右肺上叶尖段GGO及靶区血管走形
B右肺上叶后段小结节（直径约2mm）
C双肺支气管重建影像
D双肺病变、血管、支气管重建影像
该方法与传统胸腔镜下肺叶切除相比，在相同的治疗效果下，保留了患者更多的肺功能，缩短了患者住院时间，患者术后疼痛轻微，可早期下地活动，促进患者快速康复。同时亦解决了术中病灶定位病变困难的难题，缩短了手术医生及病理医生定位病灶的时间，有利于患者的快速诊断、治疗和康复。随着以上相关技术的应用，一中心胸外科对于肺小结节的诊治已形成了规范化的诊治流程，相信未来将会使更多的肺小结节患者得到更早期的诊治，从而造福于广大患者。
胸腔镜肺段切除GGO术中冰冻及术后病理
A右肺上叶尖段GGO及后段小结节术中冰冻病理
B右肺上叶尖段GGO及后段小结节术后病理
人工气胸辅助胸腔镜下食管癌根治术的临床应用作者及来源
张颖涛,任候奴,周文.
肿瘤研究与临床,,28(9):-.
摘要目的探讨人工气胸应用于胸腔镜下食管癌根治术的可行性。
方法收集年1月至年2月收治的食管癌病例，采用动态随机化的方式分成试验组与对照组。试验组纳入30例，采用人工气胸单腔气管插管下行胸腔镜食管癌根治术；对照组30例，采用非人工气胸双腔气管插管下行胸腔镜食管癌根治术，两组均采用电视辅助胸腔镜手术（VATS）三切口食管癌切除术+淋巴结清扫术，对比分析两组患者的近期临床治疗效果。
结果60例患者手术均获成功，未发生中转开胸。试验组胸部手术出血量为（±49）ml，少于对照组的（±60）ml，两组差异有统计学意义（χ2=2.，P=0.）。试验组清扫左右喉返神经旁淋巴结数目平均为（3.93±1.08）个，对照组平均为（1.47±1.04）个，两组差异有统计学意义（χ2=9.,P=0.）。试验组插管时间为（6.3±0.9）min，短于对照组的（9.5±2.8）min，两组差异有统计学意义（χ2=9.，P=0.）。试验组术后肺部感染发生率为20.34%，低于对照组的33.31%，两组差异有统计学意义（χ2=11.,P=0.）。两组在手术时间、术后第1天胸腔引流量、拔除胸管时间方面差异均无统计学意义（均P0.05）。
结论人工气胸单腔气管插管下行胸腔镜食管癌根治术，可以明显减少胸腔出血及肺部感染，有助于更为有效及彻底地清扫左右喉返神经旁淋巴结。
正文食管癌是常见的上消化道肿瘤，其发病率呈逐年上升的趋势。目前，食管癌的治疗原则是以手术为主的综合治疗，而外科手术技能对食管癌的近期及远期疗效均有重要影响。近年来，胸腔镜的应用逐渐普及，其与传统开胸手术相比，具有手术创伤小、术后疼痛轻、并发症少、恢复快等优点，近期疗效优于传统开胸手术。但胸腔镜治疗食管癌手术难度大、操作繁琐，特别是食管的游离及纵隔淋巴结的清扫，考虑到肿瘤切除是否能达到常规手术的要求，这种术式存在一些争议。陈焕文等研究发现，胸腔镜治疗食管癌在非人工气胸双腔气管插管条件下，组织间隙小，出血多，延缓了手术进程，且左喉返神经链淋巴结暴露困难。我们在临床手术过程中也发现，在非人工气胸双腔气管插管条件下，由于导管使气管增粗，导致胸中段食管游离、左右喉返神经旁及肺主动脉窗淋巴结清扫困难，同时易致周边结构损伤，如喉返神经、主动脉弓等。本研究采用随机对照的方法探讨人工气胸下单腔气管插管行三切口食管癌根治术+纵隔淋巴结清扫术的临床疗效，现报道如下。
1 资料与方法?1.1 一般资料
选择我科年1月至年2月收治的食管癌患者，采用动态随机化的方式分成试验组与对照组。入组标准：术前经病理证实为食管癌；术前检查排除远处转移；术前未行放化疗；术前分期T1-3N1M0；年龄18~70岁；无心肺疾病，心肺功能术前评估正常。排除标准：远处转移；心肺评估不适合单肺通气及全身麻醉手术者；存在手术禁忌证者。
试验组30例采用人工气胸单腔气管插管下行胸腔镜食管癌根治术；男性18例，女性12例；食管中段癌24例，下段癌6例；T1N0M05例，T2N0M07例，T3N0M05例，T1N1M01例，T2N1M02例。对照组30例采用非人工气胸双腔气管插管下行胸腔镜食管癌根治术；男性19例，女性11例；食管中段癌17例，下段癌13例；T1N0M07例，T2N0M06例，T3N0M05例，T1N1M01例，T2N1M01例。两组患者一般资料差异无统计学意义（P0.05），具有可比性。两组均采用电视辅助胸腔镜手术（VATS）三切口食管癌切除术＋淋巴结清扫术。患者均签署知情同意书。
?1.2 手术体位及切口方式
两组患者均采用胸腹全腔镜三切口或胸腔镜三切口，本研究仅探讨CO2人工气胸对胸部手术的影响，故对腹部及左颈部手术情况未进行详细探讨。
1.2.1 试验组术式
麻醉方式采用单腔气管插管。患者取90°左侧卧位，患侧上肢前举，固定于托手架上，手术床前倾15°～30°（根据术中情况确定），术者位于患者前方，胸腔镜镜孔选在腋中线第7肋间，长约1.0cm。主操作孔3个，1个位于腋后线偏后第8肋间，长约1.0cm，1个位于腋后线偏后第5肋间，1个位于腋中线第4肋间，长约0.5cm；副操作孔位于腋前线第4肋间，长约0.5cm。分别置入不同型号Trocar，接CO2气腹机低速充气（2~3L/min），维持胸膜腔内压6～8mmHg(1mmHg=0.kPa），让右肺完全塌陷，充分显露后纵隔。人工气胸持续胸腔食管游离及淋巴结清扫全过程。
1.2.2 对照组术式
麻醉方式采用双腔气管插管。患者取90°左侧卧位，患侧上肢前举，固定于托手架上，手术床前倾15°～30°（根据术中情况确定），术者位于患者前方，胸腔镜镜孔选在腋中线第7肋间，长约1.0cm。操作孔2个，1个位于腋后线偏后第7肋间，长约1.0cm,1个位于腋前线第5肋间，长约2.0cm。术中单肺通气，让右肺完全塌陷，充分显露后纵隔。
1.3 观察指标
胸部手术时间、术中出血量、术后第1天胸腔引流量、左右喉返神经旁淋巴结清扫数目、拔除胸管时间、插管时间、肺部感染发生率。3d内出现下列5项中的4项可以确诊为肺部感染：（1）血常规示白细胞计数15×/L；（2）体温高于38℃；（3）出现咳嗽和咳脓痰；(4)听诊肺部有啰音；(5)胸部X线片示肺部有浸润性病变。
1.4 统计学方法
采用SPSS21.0软件对数据进行统计学分析，计量资料以均数±标准差（±s）表示，两组比较采用两独立样本t检验，计数资料以率（％）表示，两组比较采用χ2检验，以P0.05为差异有统计学意义。
2 结果60例患者手术均获成功，未发生中转开胸，其中试验组发生切口感染1例，胃瘫1例，对照组发生喉返神经损伤1例，胃瘫1例，吻合口漏1例。试验组胸部手术出血量为（±49）ml，少于对照组的（±60）ml，两组差异有统计学意义（χ2=2.，P=0.）。试验组清扫左右喉返神经旁淋巴结数目平均为（3.93±1.08）个，对照组平均为（1.47±1.04）个，两组差异有统计学意义（χ2=9.，P=0.）。试验组插管时间为（6.3±0.9）min，短于对照组的（9.5±2.8）min，两组差异有统计学意义（χ2=9.,P=0.）。试验组术后肺部感染发生率为20.34%，低于对照组的33.31%，两组差异有统计学意义（χ2=11.,P=0.）。试验组与对照组在手术时间[（±10）min比（±12）min]、术后第1天胸腔引流量[（±63）ml比（±70）ml]、拔除胸管时间[（4.67±0.96）d比（4.33±1.03）d]方面差异均无统计学意义（P值分别为0.、0.、0.）。
3 讨论食管癌治疗的最高目标是彻底切除原发肿瘤及其转移灶，包括受累的淋巴结和其他组织，达到完全性切除。同时食管癌的特点是较早就有远处淋巴结转移，也就是说食管癌的淋巴结转移具有上、下双向性和"跳跃性"，并且淋巴结转移与肿瘤浸润深度呈正相关。因此，食管癌的淋巴结清扫显得尤为重要，不仅可提高食管癌分期的准确度、延长肿瘤控制时间，并且可提高治愈率。陈遂等发现腔镜组在淋巴结清扫上具有优势，清扫更为彻底，而在左右喉返神经旁及上纵隔淋巴结转移方面，腔镜组均明显减少，产生差别的主要原因为腔镜组在这2个区域的淋巴结清扫数目明显增多。胸腔镜下食管癌切除术联合纵隔淋巴结清扫术的最大缺陷为术野暴露困难，在清扫左右喉返神经旁淋巴结时容易损伤左右喉返神经，间接导致该区域淋巴结清扫不足。而在人工气胸条件下，由于胸内正压持续存在，可以快速充分使术侧肺塌陷。同时，由于采用单腔管插管，术侧气管无粗硬管芯支撑，使气管活动度增大，胸内正压持续存在，抵消了对侧正压通气压力及腹压，膈肌也明显下陷，使得包绕在纵隔淋巴结周围的脂肪组织及结缔组织间隙明显增加，容易暴露左右喉返神经及其周围淋巴结，从而方便游离及清扫，减少出血。
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胸腔镜下食管癌切除术+纵隔淋巴结清扫术一般均采用双腔气管插管麻醉，双腔气管插管的优点为:（1）有效隔离患侧肺，可将分泌物限于术侧，防止脓、血淹没健侧肺;（2）便于纤维支气管镜检查，且无须中断通气；（3）术侧肺不通气，使得术侧肺良好萎陷，便于手术操作；缺点主要包括:（1）管径较粗、插管难度较高，尤其在遭遇困难气管时，操作不当易损伤咽喉、气管黏膜，甚至发生左支气管破裂；（2）双腔导管气管插管后，导管使气管增粗，张力较高，影响左、右喉返神经淋巴结及主肺动脉窗淋巴结清扫，并容易误伤喉返神经和主动脉弓。而人工气胸单腔气管插管则可有效隔离健侧肺，使分泌物限于术侧，又可使术区获得良好的肺萎陷，便于手术操作，同时插管难度相对较低，副损伤较小，无气管增粗，使纵隔内脂肪组织间隙及淋巴结周围组织间隙明显增宽，因而方便游离及清扫。且由于采取单腔支气管插管，气管的活动度大，更加有利于左喉返神经链淋巴结显露，减少了左喉返神经损伤。同时在保证胸膜腔压力相对稳定的前提下，可以将Trocar间断或持续开放，有利于将电凝钩和超声刀所产生烟雾及时排出体外，使术野显露更加清晰。
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此外，有研究证实双腔管大多不能做到一次插管成功，需反复定位，插管时间明显延长，同时会对气管黏膜造成损伤，采用人工气胸单腔气管插管可明显减少插管时间，同时由于插管时间缩短，对气管黏膜损伤较小，这与本研究的结论一致。
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人工气胸下行食管癌根治术，其安全性一直是人们讨论的重点。有国外研究报道在人工气胸辅助、双肺通气下行腔镜食管切除术，患者心脏指数、中心静脉压、平均动脉压、动脉血二氧化碳分压及潮气量等指标稳定。也有报道称双腔气管插管、单肺通气条件下胸腔镜手术患者血流动力学较稳定，而人工气胸可引起循环功能不全、室性心律失常及对侧气胸等。而国内文献报道当过快注入CO2形成人工气胸时，可能会引起严重的呼吸、循环及血流动力学的紊乱，包括气管压升高、纵隔移位、血压下降、血氧饱和度下降等，类似于张力性气胸表现，并且当注入压力过大（10mmHg）时，会造成明显的高碳酸血症，因此，此类手术必须有完善的血流动力学监测，虽然该术式对绝大多数患者是安全的，但对于低血容量和左心功能不全的患者，CO2人工气胸的应用需非常慎重。本研究证实，人工气胸下行胸腔镜食管癌根治术的安全性及可行性均可得到有效保障，临床应用安全可靠。
胸腔镜手术你了解多少？什么是胸腔镜手术?
胸腔镜被誉为上个世纪胸外科界的重大突破之一，是胸部微创外科的代表性手术。胸腔镜外科手术(VATS)是使用现代电视摄像技术和高科技手术器械装备，在胸壁套管下完成胸内复杂手术的微创胸外科新技术。通常是在3-4个37.5px的胸壁小切口下进行。医生是看着电视监视器利用特殊的手术器械完成手术，这就等于将医生的眼睛伸到了病人的胸腔内进行手术操作。所以，手术视野、病变显现、手术切除的范围以及安全性甚至好于开胸手术。电视胸腔镜手术对医生的要求更高更严格，必须经过严格的胸腔镜手术培训，能及时正确处理术中遇到的各种不同于开胸手术的意外情况。
胸腔镜手术有哪些优点?
传统开胸手术创伤面积大、出血多，术后疼痛较明显，有可能发生潜在的并发症，手术切口愈合瘢痕明显。从人体力学角度来讲，还会破坏人体胸廓的稳定性，严重的甚至可能发生切口开裂，对患者造成一定程度的生理和心理负担。而胸腔镜手术将这一切缺陷都解决了。
胸腔镜手术的优点是什么?
1、手术创伤小：普通开胸手术的创伤很大，切口在px以上，切断了胸壁各层肌肉，胸壁损伤严重，而且还要强行撑开肋间10-px，术后疼痛一直难以解决。胸腔镜手术一般在胸壁上开几个37.5px长小切口即可完成手术，而不必强行撑开肋间。
2、术后疼痛轻：普通开胸手术因胸壁创伤大，术后一周以上才能下床活动，胸痛可持续数月至数年，大部分失去体力劳动能力。胸腔镜手术后患者24小时即可下床活动，术后2-4周可参加体力活动。
3、术后并发症少：胸腔镜手术中对病人干扰少，术后对心肺功能影响不大，对老年患者更安全。
4、美观：伤口小，大多数患者，尤其是青年女性乐于接受。
我院目前能够开展哪些胸腔镜手术?
电视胸腔镜在普胸外科应用广泛，但应该严格掌握其手术适应症。电视胸腔镜手术的适应症是什么?手术适应症包括：
1、诊断性手术适应症：可应用于多种胸腔疾病包括胸膜、肺部、纵隔以及胸外伤的诊断等。可将病变清晰地显示于电视机上，可照相和录像，并获得组织病理学检查。
2、治疗性手术适应症：
①胸膜疾病：脓胸、胸膜间皮瘤、转移瘤、外伤性血胸、自发性气胸、乳糜胸、良恶性胸积液等。
②肺部疾病：肺良性肿块切除、肺癌、终末肺气肿的肺减容等。
③食道疾病：食管平滑肌瘤、食管憩室、贲门失驰缓症、食管癌等。
④纵隔疾病：胸腺切除术、纵隔肿瘤、巨大纵隔囊肿等。
⑤其他：异物取出、肋间神经切断、交感神经链部分切除治疗手汗症等。
目前在我院上述手术多已顺利开展，如肺大疱切除术、肺癌根治术、食管癌根治术、胸导管结扎术、交感神经链部分切除术等。其中食管癌根治手术由于操作步骤繁琐，在胸腔镜下手术比较困难，目医院能够开展。在麻醉科、手术室的协助下，我科于今年7月成功独立完成了枣庄地区首例胸腔镜下食管癌根治手术，标志着我院微创技术已达到省内，甚至国内先进水平。
治疗早期肺癌？全胸腔镜解剖性肺段切除术了解一下近日，医院胸心外科主任医师眭康主刀开展了数例全胸腔镜解剖性肺段切除术治疗早期肺癌获得良好效果，数名患者术后住院时间4-5天即可出院，对患者肺功能损伤小，术后恢复也快。
目前，我院心胸外科已达到常见肺段的切除全覆盖，为广大早期肺癌及老年患者带来福音。
01
晚期肺癌患者5年生存率仅15.6%
目前我国肺癌的发病率及死亡率均占恶性肿瘤第一位，每年死亡人数达万，占恶性肿瘤的18％。如果中国不及时控制吸烟和治理空气污染，到年每年新发肺癌患者将超过万。
目前我国75%肺癌发现时已属晚期，5年生存率只有15.6%，而最早期的肺癌手术后有95%以上可以达到临床治愈，效果显著。但早期肺癌一般没有明显的临床症状，出现临床症状才确诊的基本为中晚期肺癌，只有15.6%的患者在确诊肺癌后能生存5年或以上。目前提倡对肺癌高危人群实施筛查，有证据表明肺癌筛查能够提高早期肺癌的诊断率，从而使患者获得很好的生存结果。
02
肺癌高危人群应该如何筛查？
一般我们建议对如下人群（肺癌高危人群）需要进行定期检查：年龄50~75岁，①吸烟≥20包/年，其中也包括曾经吸烟，但戒烟时间不足15年者；②被动吸烟者或吸入油烟史；③有职业暴露史（石棉、铍、铀、氡等接触者）；④有恶性肿瘤病史或肺癌家族史；⑤有COPD或弥漫性肺纤维化病史。目前推荐使用低剂量螺旋CT进行肺癌的筛查，流程图如下：
03
晚期肺癌患者5年生存率仅15.6%
随着胸部CT技术的普及，越来越多的肺部结节在体检中被查出，有一部分肺部结节为早期肺癌，通常无任何症状，或仅有干咳，常为体检时被发现，一旦发现肺部结节，建议患者需到胸外科门诊就诊，根据胸外科医师的建议进行定期跟踪复查或行外科干预治疗，对于高度怀疑为肺癌的结节，应首选胸腔镜手术治疗，随着胸腔镜微创手术技术发展，越来越多早期肺癌患者在减少痛苦的前提下得以治愈。
眭康正为患者实施全胸腔镜解剖性肺段切除术
医院心胸外科自年开展全胸腔镜肺叶切除术治疗肺癌以来，目前已完成全胸腔镜肺癌根治术千余例，积累了丰富的经验。相比于传统的开胸肺叶切除术，胸腔镜微创手术切口小，对患者各器官功能影响小，术后疼痛轻，恢复更快，远期效果与开胸手术相当，甚至优于开胸手术，目前为治疗肺癌等胸部疾病的首选方式。
04
胸腔镜解剖性肺段切除有哪些优点？
相对于肺叶切除术，肺段切除术可以最大程度的保存患者的正常肺组织，保护患者的肺功能；相对于楔形切除术，肺段切除可以保证足够的切缘，保持残余肺的良好形态，清扫段间淋巴结，恶性病变的局部复发率低。
传统开胸与微创手术切口对比
尽管胸腔镜解剖性肺段切除术在手术难度及复杂程度上均明显高于胸腔镜肺叶切除术，但是其除了具备胸腔镜肺叶切除术的优点以外，还能够最大限度的保留肺功能，是手术方式微创和肺组织微创的结合，可以实现“真正的微创”。
05
什么人群适合行胸腔镜肺段切除术？
一．肺部良性病变：肿块较大、位置较深或局限于肺段的良性病变，如：炎性假瘤、结核球、肺囊肿、错构瘤、硬化性血管瘤、支气管扩张等。
二．恶性病变：
1、妥协性肺段切除：病人年龄较大，有多种并发疾病；心肺功能差、不能耐受肺叶切除术；有肺切除史或肺内多发病变需同时切除。
2、意向性肺段切除：临床Ⅰa期肺非小细胞肺癌，结节直径≤2cm；肿瘤恶性程度低，GGO成分≥50%。
3、疑为转移性结节，位置深，紧邻段血管、段支气管，无法行楔形切除术。
对于部分结节术前难以明确诊断，而位置较深无法行肺楔形切除术时，为避免肺叶切除术，可以考虑直接行肺段切除术。
胸腔镜纵隔手术中超声刀的规范及强化应用方礼逵,王志田,曾理平,吕望,胡坚
浙江大医院胸外科（杭州313）
基金项目:国家重点研发计划（YFC0113）；浙江省重大科技专项计划项目（C）；浙江省中医药科技计划重点研究项目（ZZ）
通讯作者：胡坚,Email:dr_hujian
zju.edu.cn关键词:纵隔;胸腔镜;超声刀
引用本文：方礼逵,王志田,曾理平,吕望,胡坚.胸腔镜纵隔手术中超声刀的规范及强化应用.中国胸心血管外科临床杂志,,25(1):28-31.doi:10./7-.32
摘要
目的探讨胸腔镜纵隔手术中超声刀的规范及强化应用的临床效果。
方法回顾性分析本中心年6月至年6月胸腔镜纵隔手术中使用超声刀患者例的临床病理资料，其中中转开胸10例，其余例均在胸腔镜下成功完成手术，男81例、女91例，年龄（51.48±12.86）岁。
结果年6月至年6月中转开胸7例，1例为超声刀相关的术中出血，强化超声刀技术性应用后年7月至年6月中转开胸3例。胸腔镜下使用超声刀行纵隔手术例，手术时间（80.19±31.51）min，术中出血量（21.98±17.81）ml，胸腔引流管留置时间（2.81±1.04）d，胸腔引流量（.05±.64）ml，术后疼痛评分（2.39±0.86）分，术后住院时间（4.27±1.51）d，围手术期并发症15例（8.72%），超声刀相关并发症2例（1.16%）。
结论在胸腔镜纵隔手术中规范使用超声刀对患者术后加速康复有积极作用，在规范应用基础上强化技术性应用可发挥超声刀更大作用
正文
早在2年胸腔镜技术就成功应用于纵隔肿瘤切除术中[1]，微创技术飞速发展普及，胸腔镜纵隔手术也显示出满意的效果[2-3]。但纵隔中有许多重要器官，不谨慎的操作会导致严重并发症，如大血管损伤、心脏撕裂等。
超声刀从年首次应用于临床实践后，就快速在各类手术中应用。相比传统手术器械，超声刀不仅具备抓持、切割、凝固等多功能特性以减少术中器械更换[4]，而且有术中对神经损伤小、术中出血少、手术时间短、术后恢复快等优势[5-8]。然而，超声刀在胸腔镜纵隔手术中的应用，文献报道却非常有限。本研究旨在通过本中心的临床经验，评价超声刀在胸腔镜纵隔手术中的规范及强化应用的临床效果，明确超声刀在胸腔镜纵隔手术中对术后加速康复的作用，以及为超声刀的技术性强化应用提供新的证据。
1临床资料与方法
1.1一般资料
连续回顾性纳入年6月至年6月于浙江大医院胸外科胸腔镜下使用超声刀行纵隔手术的患者例，通过电子病历系统收集这些患者的临床病理资料并构建患者队列，所有患者术前常规行胸部CT检查。其中中转开胸10例，其余例均在胸腔镜下成功完成手术。队列人群的临床病理特征见表1。成功在胸腔镜下完成手术的患者中，男性占47.09%，女性占52.91%，平均年龄（51.48±12.86）岁，病灶位置采用四分法，同时累及前上纵隔占比40.70%，纵隔囊肿占比38.37%，胸腺瘤占比30.81%。
表1在胸腔镜纵隔手术中使用超声刀患者的临床资料（/例）
1.2手术方法
所有患者行全身麻醉，根据病灶位置选择左侧卧位或右侧卧位及插入trocar的位置，常规消毒铺巾，并备好开胸器械。单肺通气后，分别在合适的肋间隙放入3个trocar（1个观察孔，2个操作孔）。对所有患者使用超声刀（Harmonic，ACE36E）游离并切除肿瘤或囊肿，考虑胸腺瘤或者胸腺癌者行胸腺扩大切除，纵隔囊肿者予完整剥离，其余肿瘤在完整切除的基础上保证切缘距肿瘤2cm。术后常规放置胸腔引流管。
术中使用超声刀时，遵循适应证，规范操作：（1）保证全程刀头可见，并始终保持低温刀头朝向重要组织器官；（2）游离微血管丰富处时采用锐性分离，避免撕脱导致渗血；（3）在神经、血管等重要结构附近操作时，夹持组织后向远处稍作提拉，保持一定的安全距离，离断血管时先行预处理（小血管行分段凝闭，较大血管行夹闭或缝扎）。
1.3统计学分析
分析软件采用SPSS19.0(IBMSPSSInc.UnitedStates)。计量资料采用均数±标准差（）描述。
2结果
围手术期指标选取手术时间、术中出血量、胸腔引流管留置时间、胸腔引流量、术后疼痛评分、术后住院时间、围手术期并发症等；见表2、表3。
表2胸腔镜纵隔手术中使用超声刀患者的围手术期临床资料（）
表3胸腔镜纵隔手术使用超声刀患者的围手术期并发症情况
例患者中例成功在胸腔镜下使用超声刀行纵隔手术，其手术时间（80.19±31.51）min，术中出血量平均为（21.98±17.81）ml，胸腔引流管留置时间为（2.81±1.04）d，胸腔引流量平均为（.05±.64）ml，术后疼痛评分平均为（2.39±0.86）分，术后住院时间平均为（4.27±1.51）d，围手术期并发症发生率8.72%，其中肺部感染2例、肺不张1例、胸腔积液2例、心律失常5例，低钾血症1例，皮下气肿1例，持续性漏气（5d）1例，神经损伤2例，其中1例为右侧臂丛神经损伤致右手指麻木，另1例为交感神经损伤致霍纳综合征。术后分析2例神经损伤原因，可能与术中使用超声刀时未保持与神经足够的安全距离，高温刀头损伤神经有关。所有发生并发症的患者住院期间经保守治疗后均好转，未发生围手术期死亡事件。
例患者中有10例中转开胸，其原因见表4。
表4胸腔镜纵隔手术中转开胸10例患者原因分析
10例中转开胸患者中有7例发生在年6月至年6月，其中1例因肿瘤侵犯无名静脉，超声刀分离时损伤血管致术中出血，3例发生在年7月至年6月。所有中转开胸患者均成功完成手术，无围手术期死亡。
3讨论
在临床实践中，胸腔镜手术存在着两个普遍的问题。第一，在使用电器械切割、凝固组织时会产生大量的烟雾，干扰手术视野，现有的解决方法是使用吸引器在切割区域持续吸引或者等待烟雾自动消散，这将不可避免地影响手术进程和术者情绪，但是超声刀使用时只产生极少的烟雾，在整个操作过程中给术者提供了良好的视野[9-10]。第二，纵隔中有许多重要的血管、神经和器官，如主动脉、无名静脉、膈神经、喉返神经、心包、食管等，纵隔肿瘤可能侵犯这些重要的结构导致不容易完整分离出肿瘤，在使用电器械分离时造成的热传导极易导致周围血管、神经损伤以及周围器官的隐匿性损伤[9-11]，但是超声刀使用时刀头温度较低，对周围组织的热损伤小，能降低并发症的发生[12-13]。
超声刀有独特的空洞化效应，能使组织层次扩张，利于组织层面打开，符合现代器官“膜解剖”的理念，其多功能特性能减少器械更换[14]。相比传统电器械，超声刀拥有不可替代的优势，所以我科超声刀广泛应用于肺、食管和纵隔外科手术中。
本研究总结了年6月至年6月在胸腔镜纵隔手术中使用超声刀的临床经验，分析了超声刀在胸腔镜纵隔手术中对术后加速康复的影响，以及强化技术性应用后对中转开胸率的影响。本队列腔镜组中，选取的围手术期指标包括手术时间、术中出血量、胸胸引流管留置时间、胸腔引流量、术后疼痛评分、术后住院时间和围术期并发症均令人满意，其中并发症发生率为8.72%，低于以往文献报道（16%）[9]，所以规范使用超声刀在胸腔镜纵隔手术中对术后加速康复有着积极的作用。我科年6月至年6月中转开胸7例，其中1例术中超声刀损伤血管致出血，总结经验后强化了超声刀的技术性应用：（1）显露和裸化血管时，用超声刀夹持离断血管表面的脂肪层，将高温侧贴近血管表面滑动，可快速清理血管表面的脂肪层而不损伤血管，处理血管鞘膜时，可平行血管走向夹持鞘膜提拉后激发超声刀，打开鞘膜后，低温侧朝向血管沿血管走向锐性分离，超声刀的空洞化效应可快速分离鞘膜；（2）松解胸腔粘连时，带状粘连可用超声刀直接夹持离断，处理膜状粘连结合锐性分离和钝性分离，合理灵活搭配使用高温刀头和低温刀头，提高分离粘连技巧。在年7月至年6月中转开胸仅为3例。
本队列中发生超声刀相关并发症3例（2例神经损伤，1例术中出血），所以超声刀在降低术后并发症和加快术后康复的同时也存在着相关风险。首先，超声刀连续长时间的激发会导致热量积聚造成邻近组织的损伤，导致出血、神经损伤、胸导管损伤或者食管穿孔等；其次，离断目标血管时会产生焦痂，术后焦痂脱落亦可导致出血。因此，使用超声刀时应选用合适档位间断激发，保持与非目标区域至少3mm的安全距离[15]；在无组织张力时，超声刀一般可安全闭合直径5mm的血管[14,16-18]，离断时建议双重离断，对于直径相对较粗的血管，需进一步夹闭或缝扎[14,19]。
综上所述，本研究总结了超声刀在胸腔镜纵隔手术中的应用效果，明确了超声刀在胸腔镜纵隔手术中对术后加速康复的积极作用，以及为强化超声刀的技术性应用提供了新的证据，对超声刀的规范及强化应用有一定的指导意义。
胸廓畸形最新手术技术：无管、无胸腔镜、微创技术传统胸廓畸形手术离不开胸腔镜以及各种各样的管道，这些装置和管道的使用被当做手术的必需条件。但是，在强调微创化的同时，必需注意到这些装置和管道带来的创伤，否则就不可能获得真正微创的效果。在过去的工作中，我们逐渐摸索出了一种不使用胸腔镜、不使用各种管道的微创技术。我们的经验表明，该技术是一项理想的手术技术。
胸廓畸形是发生于胸壁骨性结构的形态异常，由于形态各异，变化无常，手术方式也多种多样。纵观各种畸形的特征，可以将其归纳为两大类型，即凸起型和凹陷型畸形。针对两大类畸形又可以将手术也分为两大类，即经胸腔的手术和胸腔外的手术。胸腔外的手术较为安全，不构成手术主要的风险，而经胸腔手术却有损伤心脏、大血管、肺等风险，这成了限制胸廓畸形手术发展的主要障碍。为了尽可能降低风险，消除障碍，国内国外胸外科医生做了大量的工作，最终形成了较为安全的标准术式，其中著名的代表就是NUSS手术。该手术主要的特征是在胸腔镜的引导下，将弧形钢板放入前胸壁凹陷的底部，再将凹陷撑起。这样的操作完全在胸腔内完成，除了胸腔镜之外，尚需要常规放置胸腔闭式引流管，这被认为是所有开胸手术必须放置的管道。此外，这样的手术尚需要一个全麻的环境，而全麻的病人又需要放置气管插管、尿管等管道。为了防范大出血等意外的发生，术中甚至还要放置中心静脉管、动脉测压管等管道，这众多管道的放置被当做NUSS手术必需的条件，以往没有人对其合理性提出过质疑。即便当今所有医生都在提倡所谓的微创理念，大家宁愿把视线放在切口的大小、术野的大小上，也不愿考虑管道可能带来的损伤。这其实是一种极其狭隘的思维。事实上，各种管道的放置同样意味着损伤，同样也是不可小觑的致创伤因素。
气管插管一般要经口腔过声门插到气管的分叉水平。插管放入后，还要以气囊充气给予固定，这对整个气道都可能造成损伤。很多全麻后的病人会出现特殊的损害，相应的症状需要经过较长时间才可消除。
图1，目前被普遍采用的气管插管麻醉。插管插管置放于气管全程，气囊充盈后，容易对气管粘膜造成损伤。此外，由于经过声门，同样可能导致相关损伤。
插尿管的目的一方面是为了观察尿量，另一方面是为了方便排尿，对一些重大手术来说，尿管是必要的。但对胸廓畸形手术来说，由于手术时间短，一般不需要观察尿量。而对于术后的患者来说，与其说能够帮助排尿，倒不如说是增加了排尿的痛苦。很多患者会因为插尿管而惧怕手术。
图2，尿管如此放置，感觉应该并不十分舒爽，其中的苦楚谁放谁知道。
胸腔闭式引流管一般是术中放置的引流管。由于胸廓畸形手术要经过两侧胸腔，术中如果放置的话，需要在两侧胸腔都放置。放引流管的主要目的是为了方便引流，但是，很多胸廓畸形手术实际上极少有大量引流发生，这使得引流管用于预防目的的情况较多，真正发挥引流作用的情况则较少。既然在多数情况下没有作用，这管道显然就多余了。而管道的副作用却不容忽视。由于两侧均有引流管，且引流管要接负压引流瓶，这将严重限制患者术后在床上的活动。另外，管道的直接刺激会使患者感觉疼痛，而疼痛又会使患者害怕深呼吸，害怕咳嗽，这将直接增加肺部并发症发生的可能。还有一个问题不能忽视，那便是放置引流管的通道问题。一般的做法是另外做新切口，这意味着将多出两个额外的引流管口。胸廓畸形手术是一种具有美容性质的整形手术。若因为插管道而多出这么些口口的话，病人即便不感到肉体上的不舒服，莫非心理上会极度舒服吗？
图3，胸腔闭式引流严重限制了患者的活动，并带来额外的损伤和痛苦。
中心静脉管放置的目的有两个，一个是为了观察中心静脉压力，另一个是为了方便快速补液。前者用于监测大型手术的生命体征，后者则完全是为了预防不测。对于一些风险高、损伤大、重要脏器功能不全的患者，中心静脉管是有必要插的，这不仅能保证时刻观察生命体征是否平稳，而且可以保证在出现意外时快速经静脉插管补液。但是，对于胸廓畸形这类手术来说，如果依然要插这样的管道的话，就显得小题大做了。当然，对于那些动辄便想将钢板插入心脏的高手来说，小题做大也许真有必要。但必须明确的是，胸廓畸形手术是胸壁的手术，远未涉及心脏、肺等胸腔内的脏器，如果这样的手术都必须如临大敌的话，只能说明一点，那是技术不行。
图4，中心静脉插管，不仅增加了患者的痛苦，而且有可能带来严重并发症。
动脉测压管放置的目的只有一个，即监测术中的动脉血压。与中心静脉测压管一样，动脉测压管也是在大型手术中才需要放置的插管。胸廓畸形手术是相当安全的手术，如果这样的手术都要放置此管道的话，医生大约是对自己太没有信心了。
图5，动脉测压管放置，同样不是一个十分愉快的体验。
由上述分析可以看出，为了完成胸廓畸形手术，一些医生甚至会给患者放置上述5种管道。而仔细思量任何一种管道放置、存留、拔除的过程，其实都意味着损伤和痛苦。如果将这些管道放置于医生自己身上，不知会不会有那种切肤的体验。但非常遗憾的是，绝大多数的外科医生是顾不上考虑这些痛苦的，他们关心的只有手术操作本身，而忽略了这些管道带来的损伤，结果就只有让患者含着热泪咬着牙默默承受痛苦了。
图6，某医院浑身上下插满各种管道的宝宝。做个胸廓畸形，真的需要如此兴师动众吗？
那么，这些管道难道真的必不可少吗？
经过长期的研究和试验，我们现在已经成功摸索出一条无管手术的经验，即不使用上述任何一种管道完成胸廓畸形手术。我们的方法是：首先以喉罩替代气管插管，使气管插管的损伤彻底消除，然后将所有其他插管也一并去除。表面上看，管道被彻底去除后，手术风险会随之增加，手术操作的难度也会加大，但必须看到的事实是，因为没有了这些管道，手术一定会大大简化，实际的操作会更加简单。那么只要加强培训，相关技术会很快掌握，这反而会使手术的风险降低。
图7，以喉罩完成的麻醉。整个装置位于声门之上，气道损伤完全消除。
图8，我们的病人：术中没有任何管道，术后同样不留置任何管道，实现真正的无管手术。
无管技术的应用，使手术得以简化，患者痛苦减轻，是当前最新的手术理念。但我们并不满足于不插管的无管技术。很早之前，我们便将视线聚焦于胸腔镜的使用问题上。我们真正的目标是，同样不使用胸腔镜。
NUSS手术用于临床后，胸腔镜几乎成了胸廓畸形手术的标配，尤其对凹陷型畸形手术来说，离开了胸腔镜，手术被认为寸步难行。到今天为止，绝大多数开展胸廓畸形手术的医生都离不开这样的装备。
胸腔镜被当代痴迷于微创手术的胸外科医生当做了自己的“眼睛”。离开了“眼睛”做手术，会被当做天大的笑话。但必须明确的是，胸腔镜的使用同样有很多的弊端：（1）必须有昂贵的设备和材料，这会明显增加患者手术的费用；（2）由于胸腔镜技术有一个较高的学习成本，使得该技术很难普及。如果胸廓畸形手术必须依托腔镜技术才能开展的话，显然不利于胸廓畸形手术技术的推广与普及，这将使该医院完成，小医院的医生只能望畸形而兴叹；（3）胸腔镜必须有单独的操作孔，这会明显增加手术切口的数量；（4）胸腔镜本身可能造成相关的损伤，尤其对于心脏损伤这种致命的并发症来说，胸腔镜似乎更像帮凶，因为到目前为止，凡是将心脏捅破的恶性并发症，几乎都发生在使用胸腔镜的手术中。
图9，胸腔镜的使用，不仅需要特殊的装置，还需要各种的洞洞。即便只需要一个洞洞，也同样有多余的损伤。如果不用这样的装置，会不会是一种十分美妙的体验呢？不管对医生还是对患者，至少都应该少了许多麻烦或者痛苦吧。
那么，可否在胸廓畸形手术中不使用胸腔镜呢？我们的经验表明，离开了胸腔镜，手术甚至可以做得更轻松更漂亮。我们在数百例的胸廓畸形手术中均没有使用过胸腔镜，这使我们的手术彻底摆脱了胸腔镜的束缚，从而获得了更满意的效果。
与使用胸腔镜的手术相比，我们的手术时间大大缩短，普通的漏斗胸手术20分钟便可完成。手术的费用也明显降低。另外，手术变得更为安全简单，极其容易推广。
10，我们的病人。复杂胸廓畸形，大面积深度漏斗胸合并肋弓前突。术中放置三条钢板，通过两侧胸壁微小切口完成治疗，切口长仅2cm。术中全程不使用胸腔镜，不插各种管道，手术历时一个小时完成。
图11，我们的病人。复杂胸廓畸形，术中放置三条钢板，仅做两个小切口完成所有操作，不使用胸腔镜，不插各种管道，手术一小时完成。
图12，我们的病人。复杂胸廓畸形，医院手术失败的患者。我们以不使用胸腔镜的无管技术完成手术，术后畸形完全消失。
图13，我们的病人。复合型畸形患者，同样以不使用胸腔镜的无管技术完成治疗，术中放置三条钢板，只需两个切口，切口分别长2.5cm。
图14，我们的病人。重度复杂畸形手术，放置三条钢板，不使用胸腔镜，不插诸管道，手术历时1小时完成。
图15，我们的病人。孪生兄弟复杂胸廓畸形，分别放置三条钢板，不使用胸腔镜，不插诸管道，手术分别历时1小时完成。
因为不再使用胸腔镜，我们将一个高不可攀的“大手术”彻底简化为一个真正的小手术，这是一个最令我们欣慰的结果。到目前为止，医院的胸外科专家使用了我们的技术，并获得了满意的效果。
目前，我们已将“无管、无胸腔镜”的微创技术用在所有的胸廓畸形手术中。我们的经验表明，该技术不但方便了医生的操作，更减轻了患者的经济负担和痛苦。我们的经验表明，该技术是一项理想的新技术。
2cm单孔胸腔镜在肺叶切除术中的临床应用目的探讨2cm单孔胸腔镜肺叶切除术的可行性及安全性。方法年3月—年8月，我院胸外科实施2cm单孔胸腔镜下解剖性肺叶切除术8例，均在腋前线第3肋间做2cm切口置入胸腔镜及手术器械行解剖性肺叶切除术。结果8例均顺利完成手术，无中转开胸。手术时间（.6±41.9）min；术中出血（.3±.0）ml；术后胸腔引流管留置时间（4.5±1.7）天；术后住院时间（5.5±1.7）天；术后病理均为IA期非小细胞肺癌。结论2cm单孔胸腔镜下解剖性肺叶切除术治疗早期肺癌安全、可行，进一步减小了胸腔镜手术对患者创伤，其进一步的推广应用需更多研究的支持。
单孔；胸腔镜；解剖性肺叶切除术；肺癌；
目前，早期肺癌的标准手术方式仍是解剖性肺叶切除术，而胸腔镜肺叶切除术到目前已有20余年历史。年，Gonzalez-Rivas等首先报道了单孔胸腔镜肺叶切除术[1]，到目前为止，很多中心开展了此技术。各中心采取的手术切口大多位于腋前线至腋中线水平，第4或者第5肋间，切口长度4-6cm。HeeChulYang等报道了2.5cm切口的单孔胸腔镜肺叶切除术在肺良性疾病中的应用[2]，这也是目前报道的切口最小的肺叶切除术。本研究通过回顾我中心完成的8例2cm单孔胸腔镜肺叶切除术的临床资料，探讨2cm单孔胸腔镜的安全性及可行性。
1.临床资料与方法
1．1一般资料
本组男性5例，女性3例，年龄41-75岁，（58.5±10.1）岁。8例患者均为体检发现肺部结节，结节大小0.7-2.1cm，平均1.5cm，术前均未活检；其中合并糖尿病者1例，高血压者1例，同时合并高血压及冠心病者1例，同时合并高血压、冠心病及慢性肾脏病5期者1例。术前常规行血气分析、肺功能、心电图及超声心动图，有冠心病者性冠脉CTA，均无手术禁忌症。此外常规行头颅MRI或CT、腹部B超级全身骨扫描以排除远处转移。
选择标准：外周型结节，大小不超过2.5cm；
排除标准：存在心肺功能明显异常等手术禁忌；结节大于2.5cm；胸腔可疑严重粘连者，如既往曾患肺结核、胸膜炎及合并支气管扩张等者。
1．2方法
均采用双腔气管插管，健侧卧位，静脉、吸入复合麻醉，术中健侧肺通气。腋前线第3肋间做2cm切口（图1a），并用切口保护套保护切口，置入10mm30○胸腔镜，使用长头电刀、普通长吸引器及长无创钳等进行操作。对于肺动脉、静脉和支气管处理的先后顺序，根据不同的肺叶及患者叶裂发育情况而定。术中操作时，可以根据需求对长电刀头及吸引器进行弯折（图1b）。
常规使用白色钉仓切断肺静脉，对于不同管径的肺动脉分支，可根据具体情况选用丝线结扎或者白色钉仓切断；对于支气管，可根据不同肺叶及结节大小，采用绿色钉仓切断或者电刀切断后可吸收线或prolone线缝合（图1c）。以8号无菌手套，经切口置入胸腔，将切除的肺叶标本放入手套中（图1d），经切口取出后送冰冻病理，明确结节性质，如为肺癌，则行系统性淋巴结清扫。手术结束后常规留置20#胸管。
图1a:手术切口，大小约2cm；b:术中手术器械配合；c:prolone线缝合支气管残端；d:将标本装入无菌手套后取出。
术后24h内拍摄床旁胸片，以了解剩余肺叶腹张情况，并鼓励患者术后早期下地活动，进行功能锻炼。术后胸腔引流少于ml/d可拔除引流管。
2.结果
8例均顺利完成手术，无中转开胸手术。其中行右肺上叶、右肺下叶及左肺下叶切除各2例，右肺中叶及左肺上叶各1例。手术时间（.6±41.9）min，术中出血（.3±.0）ml。术后病理肺腺癌7例，鳞癌1例，8例均行系统性淋巴结清扫，（15.1±7.2）枚，无转移淋巴结，术后病理分期均为IA期。术后胸腔引流管留置时间（4.5±1.7）天；术后住院时间（5.5±1.7）天。其中合并高血压、冠心病及慢性肾脏病5期者入外科监护室2天，并由于低蛋白血症导致术后引流偏多，术后8天患者才拔除引流管，其余7例患者无并发症。
3.讨论
年Gonzalez-Rivas等报道了首例单孔全胸腔镜肺叶切除术[1]。近年来，单孔胸腔镜技术在全世界范围内得到逐步推广，中国大陆地区，医院朱余明等在国内率先大规模开展单孔胸腔镜肺叶切除术[3]。多项研究证明单孔胸腔镜与传统三孔胸腔镜相比，患者术后切口疼痛及麻木感更轻，切口瘢痕更小，更美观，患者满意度更高[4]；而单孔胸腔镜并未明显增加手术时间、胸管留置时间及术后并发症发生率等。
目前单孔胸腔镜手术切口长度一般为4-6cm，国内医院付向宁等报道了3cm切口单孔胸腔镜肺叶切除术[5]。韩国国家癌症中心HeeChulYang等报道了2.5cm切口的单孔胸腔镜肺叶切除术在肺良性疾病中的应用[2]。我中心近期尝试2cm切口单孔胸腔镜肺叶切除术，到目前总共8例，获得初步成功。
近年来，我中心肺叶切除手术经历了从小切口手术到单操作孔胸腔镜手术，再到目前的单孔胸腔镜手术，手术切口也从最初小切口手术的8cm左右，缩小到目前最小2cm。由于单孔胸腔镜通过矢状面、从尾-头径路操作，类似于开放手术层面，眼睛与手在同一操作平面。因此，具备小切口和单操作孔胸腔镜肺叶切除手术经验的医师容易适应单孔胸腔镜手术操作，手术切口也可随着手术技巧提高及手术器械的改进而逐步缩小。就单孔胸腔镜切口的设计而言，其原则是要求与切除靶区保持适当距离，从而便于手术器械及切割缝合器的展开，目前多数中心采用第5肋间[6]，我中心尝试采用第3肋间，亦获得了较好的效果。而对于肺的暴露，由于缺少了辅助切口器械的帮助，可采用术中缝线牵拉；有双关节钳者可通过切口同时置入双关节钳帮助牵拉肺叶，还可根据术中情况调整手术床的位置。
在选择病例时，一般病灶要尽量小，最好不大于2.5cm，结节过大时无法经切口取出，尤其对于实性结节；胸腔不能有较多粘连，且叶裂发育要较好。本组中有两例患者结节为2.1cm,标本取出时非常困难，耗费较长时间。目前，在取出标本时，部分中心采用一次性标本袋，另有采用无菌手套者。在行2cm单孔胸腔镜手术时，我们选择无菌手套，就以往单操作孔胸腔镜手术经验，无菌手套弹性较好，在胸腔内将肺叶装入手套后即可通过切口将手套开口部拖到切口外，再通过拉拽手套将标本取出。对于较大病灶，支气管尽量避免用钉仓切断，因钉仓切断后肺叶支气管残端处遗留较多缝合钉，影响标本取出，对于这类病例，我们均采用电刀切断后再缝合的方法。
在行单孔胸腔镜操作时，由于空间限制，器械间相互干扰无法避免。目前多数中心采用的是柄细长且前端弧形的器械。我中心使用长弯无创钳、长头电刀及普通长吸引器，术中可根据需要弯折电刀头及吸引器，以避免器械相互之间干扰，较为灵活。
根据我们目前的经验，2cm单孔胸腔镜肺叶切除术安全、可行，与付向宁等[5]3cm单孔胸腔镜相比在手术时间、淋巴结清扫数目及术后并发症发生率上无明显差异。但本组病例数量有限，仅为初期经验，其进一步应用有赖于更对研究和更多病例的支持。
参考文献
[1]Gonzalez-RivasD,delaTorreM,FernandezR,etal.Single-portvideo-assistedthoracoscopicleftupperlobectomy[J].InteractCardiovascThoracSurg,,13(5):-.
[2]YangHC,NohD.Singleincisionthoracoscopiclobectomythrougha2.5cmskinincision[J].JThoracDis,,7(5):E-E.
[3]XieD,WangH,FeiK,etal.Single-portvideo-assistedthoracicsurgeryincases:asingle-institutionexperiencedagger[J].EurJCardiothoracSurg,,49Suppl1:i31-i36.
[4]JutleyRS,KhalilMW,RoccoG.Uniportalvsstandardthree-portVATStechniqueforspontaneouspneumothorax: 胸腔镜是胸外科医生的眼睛，有了胸腔镜，很多传统的手术便可以变为真正的微创手术。NUSS作为一个标准的微创手术，其手术的必要支撑条件就是胸腔镜。胸腔镜的应用，使得切口明显缩小，过纵隔的操作更加安全，术中可以发现可能存在的出血、损伤等并发症。因此可以说，在之前的很长时间里，医院里，胸腔镜都被认为是NUSS手术离不开的东西。
但是，胸腔镜的应用也带来了很大的麻烦：
(1)手术的费用会应此而增加;
(2)医院没有开展胸腔镜技术，使得NUSS手术没有办法广泛推广;
(3)胸腔镜的使用需要额外的手术切口。由此可以看出，如果能在NUSS手术中不使用胸腔镜，且能保证手术能安全便捷地进行，将使越来越多的医生可以熟练实施NUSS手术。
为了达到上述目标，有医生进行了不懈的尝试。目前被报道的一种方法是于胸膜外抵达胸骨后，然后直接将钢板的导引器伸到对侧胸腔内。这样的方法说起来容易，做起来却有巨大的风险，需要非常有经验的医生才能够完成。此外，这种方法对可能的出血以及其他可能的损伤完全没有预知的可能。如果一旦操作不当而引起损伤的话，则不但不能及时发现，且可能酿成灾难。所以这样的方法并不可取。这不是简化手术，而是增加了手术的难度，使可以完成手术的人群更加局限，因此更加不利于手术的推广。
经过反复多次的试验，我们摸索到了另外一种全新的手术方法。为了实现既安全又不使用胸腔镜的目的，我们在手术中应用了多种手术技巧，这些技巧的使用可以非常巧妙地消除因不使用胸腔镜而出现的种种危险。这些操作不但可以保证手术安全便捷地完成，而且并不会增加手术的创伤。临床经验表明，这是一种非常受患者欢迎的手术方式。当然，真正欢迎这种手术的人更应该是医生。这种方法的应用，使有很大风险的NUSS手术转化成一种安全便捷的简单手术，很多年轻的医生都可以凭借此技术完成手术。那么与上述作者的方法比较的化，显然更符合外科学发展的方向。
不使用胸腔镜的漏斗胸手术胸腔镜是胸外科医生的眼睛，有了胸腔镜，很多传统的手术便可以变为真正的微创手术。NUSS作为一个标准的微创手术，其手术的必要支撑条件就是胸腔镜。胸腔镜的应用，使得切口明显缩小，过纵隔的操作更加安全，术中可以发现可能存在的出血、损伤等并发症。因此可以说，在之前的很长时间里，医院里，胸腔镜都被认为是NUSS手术离不开的东西。
但是，胸腔镜的应用也带来了很大的麻烦：
(1)手术的费用会应此而增加;
(2)医院没有开展胸腔镜技术，使得NUSS手术没有办法广泛推广;
(3)胸腔镜的使用需要额外的手术切口。由此可以看出，如果能在NUSS手术中不使用胸腔镜，且能保证手术能安全便捷地进行，将使越来越多的医生可以熟练实施NUSS手术。
为了达到上述目标，有医生进行了不懈的尝试。目前被报道的一种方法是于胸膜外抵达胸骨后，然后直接将钢板的导引器伸到对侧胸腔内。这样的方法说起来容易，做起来却有巨大的风险，需要非常有经验的医生才能够完成。此外，这种方法对可能的出血以及其他可能的损伤完全没有预知的可能。如果一旦操作不当而引起损伤的话，则不但不能及时发现，且可能酿成灾难。所以这样的方法并不可取。这不是简化手术，而是增加了手术的难度，使可以完成手术的人群更加局限，因此更加不利于手术的推广。
经过反复多次的试验，我们摸索到了另外一种全新的手术方法。为了实现既安全又不使用胸腔镜的目的，我们在手术中应用了多种手术技巧，这些技巧的使用可以非常巧妙地消除因不使用胸腔镜而出现的种种危险。这些操作不但可以保证手术安全便捷地完成，而且并不会增加手术的创伤。临床经验表明，这是一种非常受患者欢迎的手术方式。当然，真正欢迎这种手术的人更应该是医生。这种方法的应用，使有很大风险的NUSS手术转化成一种安全便捷的简单手术，很多年轻的医生都可以凭借此技术完成手术。那么与上述作者的方法比较的化，显然更符合外科学发展的方向。
胸腔镜检查和治疗范围（一）、单孔胸腔镜也称为内科胸腔镜、针状胸腔镜，是一项侵入性较小的操作，在穿刺点处给予2％利多卡因5-20ml局部麻醉，做一个0.9厘米的切口，钝性分离皮下各层至胸膜，置入穿刺套管，将针状胸腔镜经套管送入胸膜腔，按照内、前、上、后、侧、下的顺序观察脏层、壁层、膈胸膜和切口周围胸膜。对可疑病变可进行活检。遇到胸腔粘连，可采用电凝或电切进行粘连带的松懈。遇到恶性胸腔积液或复发性良性积液需行胸膜固定术，术后需要留置胸腔闭式引流进行负压吸引。单孔胸腔镜采用局部麻醉（或加用静脉镇静）下胸壁单一切口来完成对胸膜腔的观察和病灶活检，并作分离粘连等治疗；很少使用一次性用品，不需全身麻醉，因此费用明显低于外科胸腔镜。主要适应症有：
1、恶性胸腔积液
恶性胸腔积液是单孔胸腔镜的主要诊断和治疗的适应症。有助于肺癌、弥漫性恶性胸膜间皮瘤以及转移癌的分期。通过检查可能避免开胸手术或者正确评价手术指征。通过活检确诊恶性积液的患者，胸腔镜可获得更大的组织进行组织学分型。
治疗性胸腔镜检查对于恶性胸水和一些非肿瘤性复发性胸腔积液患者，如乳糜胸，可在直视下将滑石粉均与地喷洒胸膜的各部分而进行胸膜固定术。
2、结核性胸腔积液
结核性胸膜炎通过胸腔镜检查改善了胸膜腔内的粘连和充分引流胸膜腔液体，从而改善了症状，使得病程大幅缩短。
3、结核性脓胸
病程在2周内，无严重胸腔粘连的患者，单孔胸腔镜可进行有效的治疗。用活检钳夹取纤维性样改变，烙断粘连带，使胸膜腔由多房变为一个腔隙，留置胸腔引流管，以利于注药、冲洗、引流。可使许多病人避免开胸手术。
4、自发性气胸
在插入胸腔闭式引流管前，用单孔胸腔镜很容易观察到肺和胸膜的病变。通过单孔胸腔镜可进行肺大泡凝固或滑石粉胸膜固定，复发率低于10%。
5、良性非结核的胸腔积液
胸腔镜可以提供镜下的线索来寻找病因。通过胸水分析、理化检查、活组织检查可明确诊断。
6、胸膜病变
通过活检，大多数胸膜病变可以找到病因。少部分患者无病因，诊断为非特异性胸膜炎，病程呈良性过程。
（二）、外科胸腔镜
电视胸腔镜手术(Video-assistedThoracoscopicSurgery,简称VATS)历经15年的不断发展，现已成为一门成熟的胸外科技术和临床常用的手术方法之一；在国内、外许多先进的医疗中心，它已占到胸外科总手术例数的三分之一甚至一半以上；其应用比例也在一定医院胸外科的技术水平。电视胸腔镜手术的临床应用已经改变了一些胸外科疾病的治疗理念，尤其在重新界定某些疾病的手术适应证、禁忌证和手术入路方面有了很大进展；同时，随着新技术手段、新观点和新方法的不断的引入，胸腔镜技术本身也更加成熟和理性。
一．胸腔镜在肺部疾病诊疗中的应用现状
肺部是胸腔镜手术应用最多的器官，通常占同期胸腔镜手术总量的70%以上；同时它也是最适合开展胸腔镜手术部位之一。
1．肺内小结节和肺弥漫性疾病：随着临床CT检查的普及，周围型肺结节的检出率增高。这些直径通常小于3cm（尤其是1cm左右）的肺结节可能是早期肺癌，或肺良性肿瘤，或者是肺内的炎性肿物；它们的共同特点是临床诊断十分困难。电视胸腔镜手术能在微小创伤下完成同开胸手术效果相同的肺楔形切除手术。同时，胸腔镜对于肺部弥漫性病变，比如肺间质纤维化，肺淀粉样变性，特发性含铁血黄素沉着症及弥漫性肺泡细胞癌等疾病的诊断和鉴别诊断具有无可替代的作用；显著提高了这类疾病的诊断水平。
2．肺气肿和肺大泡性疾病：近十年来，人们重新应用肺减容术（lungvolumereductionsurgery，LVRS）治疗肺气肿，取得了满意的效果，为肺气肿的治疗带来了希望。目前常用的手术径路为胸骨正中开胸和胸腔镜两种，后者在4个1CM切口下进行，创伤明显减小，手术安全性有所提高，手术疗效两者基本相当。因此，在有条件的情况下，最好选择胸腔镜肺减容手术。
肺大泡性疾病的手术适应证包括：（1）肺大泡引起呼吸困难症状；（2）症状虽然很轻，但肺大泡已经大于一侧胸腔体积的1/2；（3）肺大泡合并2次以上发作的自发性气胸；（4）虽然气胸首次发作但属下列情况之一者，①肺持续性漏气，即有效胸腔闭式引流72小时肺仍不复张或仍持续漏气者；②双侧同时或先后发作发作的自发性气胸；③特殊工种的患者，如潜水员、飞行员，野外工作者等，以及缺少基本医疗救护条件之地区的患者；对于运动员和大、中学生也可适当防宽手术指征；④自发性血气胸；⑤自发性张力性气胸。
3．肺癌：在诊断方面，胸腔镜可以很容易地解决早期周围型小肺癌的诊断困难问题和肺癌所致癌性胸水的鉴别诊断问题。在治疗方面，肺楔型切除术可以作为高龄、肺功能无法耐受开胸手术的T1N0M0肺癌病人的姑息治疗方法；肺叶切除术技术上已经比较成熟，目前主要用于ⅠA期(T１N0M0)非小细胞肺癌，以及需肺叶切除的转移癌的治疗；胸腔镜滑石粉胸膜固定术可以成功地消灭掉95%以上由于肺癌所致的顽固性恶性胸水。
二．胸腔镜在食管疾病诊疗中的应用现状
1．食管平滑肌瘤：胸腔镜手术的应用改变了食管平滑肌瘤的手术径路，在3-4个1cm套管切口下即可完成食管平滑肌瘤摘除术。手术时间短，并且创伤小、痛苦轻、恢复快。
2．贲门失弛缓症：迄今为止，食管肌层切开术仍是治疗贲门失弛缓症的最有效和标准术式。目前，经胸腔镜或腹腔镜的食管肌层切开术已基本替代了常规开胸手术。
3．食管癌：胸腔镜为食管癌切除术提供了除开胸术和非开胸食管剥脱术(EWT)之外的第三种治疗方法。手术一般包括三部分，首先，胸腔镜游离胸段食管；其次，开腹游离胃；第三，颈部切口行食管胃颈部端侧吻合术。胸段食管的切除是在4个1CM切口下完成，创伤小、安全可靠，手术时间短（通常1小时左右），符合食管外科的发展要求。
三．胸腔镜在纵隔疾病诊疗中的应用现状
1．重症肌无力：胸腺切除术是治疗重症肌无力（MyastheniaGravis:MG）的最有效方法之一。胸腔镜胸腺切除术仅需3个1.5cm的胸壁切口，切除范围基本同胸骨正中切口手术；近年，国内、外多组临床报告显示，其长期疗效也与其他方法没有差异性，是一种新的较理想的胸腺手术径路。
2．纵隔肿瘤：后纵隔神经源性肿瘤是最适合胸腔镜手术的疾病之一。但是，恶性肿瘤或当瘤体常伸延至推间孔内，甚至侵入硬脊膜内间隙，应禁用或慎用胸腔镜手术治疗。中纵隔囊肿包括支气管囊肿、心包囊肿、肠原性囊肿等，是纵隔常见的良性疾病之一，也是最适合胸腔镜手术的病症，胸腔镜可以很方便地摘除各种大小的中纵隔囊肿。部分胸腺瘤，尤其是无外侵的直径小于5CM者适合胸腔镜下连同整个胸腺一并切除。一些纵隔良性畸胎瘤也可用胸腔镜切除。
3．其他：胸腔镜胸交感神切除术治疗手汗症、头汗症、长QT综合征等疾病创伤小，效果可靠，已成为临床常规手术方法。同时还可以治疗多种神经性血管病变和用于晚期癌症（如胰头癌）的止痛等。各种原因所致的乳糜胸，只要没有手术禁忌证，均可经胸腔镜手术治疗；胸腔镜下结扎胸导管，结合胸膜固定术可有效治疗乳糜。
胸膜粘连下的胸腔镜手术胸膜粘连是我们临床经常遇到的问题，但是患者本人却常常不知情。既往胸膜粘连是电视胸腔镜手术的相对禁忌症，它会直接影响手术视野、增加手术时间及出血，增加手术的难度。那么，在医学飞速发展的今天，胸膜粘连的患者能否在电视胸腔镜下完成手术呢？
首先我们需要了解什么是胸膜粘连。所谓的胸膜粘连就是相对两层（脏层和壁层胸膜）的胸膜粘在一起，这种病变是由肺结核、胸膜炎以及胸部损伤后引发的，其原因是在这类患者的胸膜腔内往往会有渗出的积液，一旦积液中的纤维蛋白沉着在胸膜上，便可导致胸膜增厚，如果纤维蛋白不断沉着，相对的两层胸膜就逐渐粘在一起了，或者胸膜腔内有肉芽组织增生，也可导致胸膜增厚以至粘连。胸膜粘连是很常见的，有的人没有任何症状，而有的人可出现胸痛。
电视胸腔镜手术的基本要求是术中肺萎陷，使术野充分暴露。但是胸膜粘连会阻碍肺的萎陷，并且丝状的粘连条索就像蜘蛛网一样散布在胸腔内（图一、图二）。这时首要处理的就是胸膜粘连松解术，将粘在一起的两层胸膜分开。随着电视胸腔镜的不断发展及术者经验的不断积累，这一相对禁忌症已不再是限制电视胸腔镜的因素。目前的电视胸腔镜的镜头为30度的楔面并可以旋转，这样就有了近度的视角。这样一来，电视胸腔镜相比开胸手术而言具有了视野上的优势，其放大作用还可以使术者看清每一根血管，进行彻底的止血。刘宏旭教授及其助手已经完成了大量的胸膜粘连下的电视胸腔镜手术，积累了丰富的经验，对于广泛胸膜粘连下的电视胸腔镜肺癌根治术，在3-5厘米的切口下即可完成，而且极少因为胸膜粘连的原因而延长切口。术后患者均恢复良好，通常术后第一天就鼓励患者离床活动。当然手术时间会略有增加，但与患者微创手术后能够迅速恢复相比，我们的努力是值得的。
刘宏旭，男，年出生，毕业于中国医科大学，医学博士，教授、主任医师、博士生导师、国际肺癌研究学会会员。于美国、瑞典、西班医院系统学习胸外科疾病的诊断与治疗，尤其是微创手术和肺移植。在CancerResearch，LungCancer等国际知名杂志发表学术论文多篇，获国家自然科学基金等多项科研资助，获国际肺癌研究学会颁发的发展中国家奖等多项奖励。
擅长：肺癌、食管癌、纵隔肿瘤、漏斗胸、气管肿瘤、肺食管良性疾病及胸外伤等。擅长胸腔镜、纵隔镜及微创漏斗胸矫形手术（Nuss法）。擅长微创胸外手术，包括胸腔镜、微创漏斗胸矫形手术（Nuss法）、纵隔镜及多种小切口手术。
诊治疾病范围包括：1.标准化和个体化治疗肺癌、肺部良性肿瘤、支气管扩张、肺大疱、气胸等肺良性疾病；2.食管癌、食管良性肿瘤，贲门失驰缓症等；3.良恶性纵隔肿瘤；4.胸壁畸形，漏斗胸；5.胸壁良恶性肿瘤；6.胸外伤；7.气管肿瘤等。
《季路医生问诊室》
肺癌最常见问题集锦
一、肺癌是一种低发病率疾病吗？
肺癌往往被认为是一种发病率较低的疾病，离我们似乎很遥远，听到某某患此病都感到惊讶。其实这种观念是错误的，随着人类生存环境的恶化、人口生存期的延长、诊疗技术的发展，这种病确诊者越来越多，根据世界卫生组织近年公布的资料显示，肺癌无论是发病率（万/年）还是死亡率（万/年），均居癌症全球首位。在我国，肺癌也是癌症死亡的首位原因，过去30年中登记肺癌死亡率也增加了.8%，且发病率和死亡率还在增长。有专家预言：如果我国不及时控制吸烟和空气污染，到年我国每年肺癌患者将超过万，成为世界第一肺癌大国。
二、肺癌目前是一种不可治疗疾病吗？
许多人认为，一旦患肺癌，就意味着死亡，没有什么有效的治疗方法，从而悲观，消极地等待死亡的降临。其实大可不必，虽然肺癌患者预后较差，而且目前发现的肺癌患者2/3确诊时已无手术机会，但是随着医疗水平的改进，目前，这种疾病的治疗方法手段越来越多，制定合理的多学科综合治疗方案，能为患者提供治愈或有效缓解的优选方法，包括通过化疗、放疗、靶向治疗达到长期带瘤生存，改善生活质量。有许多患者，尤其早期发现没有转移的周围型肺癌患者，还能够通过手术达到治愈目的；此外还有免疫治疗等方法正在积极探索。中药治疗在扶正固本、减少化疗副作用方面有一些疗效，目前专家们正在努力将肺癌变为一种慢性疾病，如高血压、气管炎、糖尿病一样，这种愿望相信不久的将来可以变为现实。
三、肺癌有什么症状？
肺癌早期五大症状包括：1、咳嗽，患者以此为首发症状，尤其刺激性咳嗽、高音调金属音咳嗽；2、痰中带血或咯血，患者以此为首发症状，可呈间断性或持续性；3、胸痛，可呈隐痛、锐痛或钝痛；4、胸闷气急，部分患者以此为首发症状，多见于中央型肺癌，特别是肺功能较差的病人。5、声音嘶哑，有的肺癌患者以声嘶为第一主诉，一般提示肺癌伴随淋巴结长大累及同侧喉返神经而致左侧声带麻痹。发现如上症状要及时就医，当然还有一些患者以转移症状就诊者，少部分患者以肌无力、低钠血症、周身乏力等症状就诊。
四、如何早期发现肺癌？
对40岁以上长期重度吸烟者或有危险因素接触史者应该每年体检，进行相关检查，尤其对于有以下特点者要立即采取相应检查：持续2周以上治疗无效的刺激性咳嗽；慢性呼吸道疾病近期咳嗽性质改变者；单侧局限性哮鸣音；原因不明的肺脓肿、关节疼痛和杵状指（趾）；影像学发现局限性肺气肿、肺不张、支气管狭窄；孤立性圆形、类圆形病灶和单侧肺门阴影增浓、增大；稳定肺结核病灶，其他部位又出现新病灶，抗结核治疗无效。
五、哪些方法可以诊断肺癌？
胸片可作为筛查手段，体检常用，但是对于早期小病灶和后肋膈角处的病变不能够发现，患者如果有典型的症状时，就应该做胸部CT以进一步确诊。胸部CT能够明确肺内病变，尤其是早期病变，也有助于治疗结果的检验，目前，已经作为一种常规的检查手段。低剂量CT扫描更是被认为目前普查性发现肺癌有价值的方法；确诊肺癌有赖于气管镜和经皮肺穿刺取病理以明确；少部分患者需要做纵膈镜行淋巴结活检以明确；如果上述方法仍不能确诊，可查PETCT以明确病变的性质，但是花费较贵，目前约1万元左右。肿瘤标志物在一定程度上有助于发现肿瘤。
六、肺癌的病理分型和肺癌分期。
根据生物学特性，肺癌可分为非小细胞肺癌和小细胞肺癌两大类。非小细胞肺癌占所有肺癌患者的80%-85%，小细胞肺癌占15%-20%。非小细胞肺癌又包括鳞癌、腺癌、大细胞癌和鳞腺癌（腺鳞癌）等类型。平时我们常说肺癌病人是早期、中期或晚期，是指病人处于肺癌这个疾病的某个阶段，这是通俗的说法。医学上肺癌的分期从早期到晚期分别是Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ、Ⅳ期，如果病人是Ia期，就是指属于早期。但是如果不幸是Ⅳ期，那就是晚期了。
七、肺癌是否多发生于老年人？
这种观念是错误的，当然随着年龄的增加，肺癌的发生率会逐渐升高，但是，肺癌并非只出现在老年患者，目前临床上发现越来越多的中年、青年患者，甚至有十几岁的小患者，因此，绝不能认为这只是一种老年病，出现相应迹象时要及时就诊，防止病情的延误。
八、肺癌化疗是痛苦非常大吗？
化疗是一种重要的治疗肺癌的方法，尤其是对晚期肿瘤，而大部分肺癌发现时都伴有远处转移，所以需要化疗的患者众多，这种方法能够控制肿瘤的生长及转移，但是许多人认为这种治疗的副作用太大，如恶心、呕吐、脱发、骨髓抑制等，持这种观点的人并不少见，在临床上，甚至一些患者家属、患者因为害怕不良作用而拒绝化疗，个别人经过苦口婆心讲解仍然不相信而放弃治疗，令人叹息，待到患者病重至晚期，再想化疗，已经失去机会，追悔莫及。其实，目前化疗药物、辅助用药都有了很大的进展，很少患者出现剧烈呕吐、骨髓抑制等等，即便出现，药物可以迅速缓解。可以不夸张地说，这种治疗和一般应用抗菌素副作用相差不大，因此，大可不必为惧怕化疗副作用而放弃治疗。
九、什么是靶向治疗？
靶向治疗是近年肺癌的重大进展之一。主要作用是抑制肿瘤的生长，对于亚洲、女性、腺癌、有表皮生长因子受体（EGFR）基因突变者，吉非替尼/厄洛替尼的治疗效果与化疗相差无几，可以作为一线单独用药，而且副作用非常少。其他类型的非小细胞肺癌患者也可以使用，联合化疗效果也不错，可使患者生存期显著延长。
十、如何预防肺癌？
避免接触与肺癌发病有关的因素，如吸烟和大气污染，加强职业接触中的劳动保护，有助于减少肺癌的发病。近年来，西方国家小细胞肺癌发病率下降，主要源于大力开展控烟运动，我国吸烟人数没有明显下降，故小细胞肺癌发病没有得到控制。不吸烟和及早戒烟可能是预防肺癌最有效的措施，但是仅仅5-20%患者戒烟成功，原因是尼古丁成瘾所致，戒烟药物有助于戒烟成功。研究显示吸烟指数（吸烟年数乘以每天的吸烟支数）超过年支的吸烟者，发生肺癌的危险时非吸烟者的20倍。
总之，肺癌目前是一种高发病率、高死亡率呼吸系统疾病，但是，通过控烟、改善环境等可以有效地预防，争取早期发现、早期治疗，可以明显改善预后，即便对于已经转移的晚期肺癌患者，制定多学科综合治疗也可以延长生存期、改善生活质量，化疗是目前比较常用、安全的治疗方法。
自主呼吸下，完成胸腔镜手术不用气管插管、不上呼吸机，在半个多小时的手术中，小佳(化名)的肺部始终保持一张一合的自主呼吸，术后两分钟小佳清醒，随即返回普通病房。医院胸部肿瘤科与麻醉团队合作完成的该院首例非气管插管保留自主呼吸胸腔镜手术。
18岁的小佳是一名大学生，入院前曾犯过两次气胸。
两天前，小佳一觉醒来又感到胸痛，检查后发现肺部压缩已达到70%左右，在第三次放置胸腔引流管后症状虽有所缓解，但家人知道对于时常犯病的小佳来说，这并不是长久之计，于医院胸部肿瘤科。
入院检查后，该科副主任医师王国磊发现小佳CT影像显示左肺上叶有不到两公分的肺大疱，且女孩身形瘦高，结合病史考虑，患者气胸频发是由肺大疱引起。经检查和评估，小佳如不进行外科手术，病情将会反复发作，可能危及生命，首选方案即为手术开刀彻底清除病灶。
传统胸腔镜手术即用气管插管实施全身麻醉，使呼吸机的外力代替患者自主呼吸，再利用双腔管优势进行患侧肺的手术。此手术方式更便于医生手术操作，手术风险小。但却容易造成气管插管所引起的相关并发症，且术后的麻醉药物代谢对患者身体也有一定的影响。
“手术并不复杂，气胸手术也早已成熟了，考虑到女孩比较年轻，我们能不能选择一种更新的理念来解决这个问题?尽量把手术创伤降到最小?”考虑到这，王国磊提出了国内先进理念——非插管保留自主呼吸胸腔镜手术。
这项技术与传统麻醉方式不同，其优势在于可减少患者术后并发症的发生，在精准麻醉的模式下实现快速康复，大大缩短住院时间，省时省钱。
可在降低了患者手术风险的同时，此项技术不仅对外科医生提出更高的要求，更是大大增加了麻醉医生的压力。
很幸运，一切顺利，手术成功。
记者了解到，目前小佳恢复很好，再过几天就可出院回家了。
胸腔镜手术并发症有哪些？专家为你解答！“普胸外科术后并发症国际论坛－中欧峰会”（InternationalSymposiumonComplicationsinGeneralThoracicSurgery:Sino-EuropeSummit）于今天在医院隆重开幕。
“普胸外科术后并发症国际论坛－中欧峰会”（InternationalSymposiumonComplicationsinGeneralThoracicSurgery:Sino-EuropeSummit）于今天在医院隆重开幕。
会议邀请了众多欧洲著名学者教授以及诸多国内著名胸外科专家进行专题演讲和深入讨论，内容涵盖胸腔镜手术、肺部开放手术、食管疾病以及其他普胸外科领域术后并发症的诊断与治疗。为国内外同道提供了深入交流与学习的机会，同时搭建了一座中外友谊和协作的桥梁。
会上，医院胸外科主任刘伦旭教授为我们发表了题为《胸腔镜手术特殊并发症》的精彩讲座。小编特将内容记录下来，与大家分享。
胸腔镜手术常见意外情况有哪些？
胸腔镜手术中常见的意外情况根据其发生原因的不同，可分为以下几类：
解剖因素：肺裂发育不全、血管变异；
病理因素：胸膜腔粘连/闭锁、肺门致密粘连（困难肺门）、肿瘤/转移淋巴结外侵；
技术因素：手术创面渗血、大血管损伤出血、乳糜漏、血管或支气管误断、肺扭转、其他脏器损伤；
其他：术中病变难以定位、切割缝合器机械故障。
小小的切口，也可能给医生带来很大的麻烦，切口并发症主要包括：
1、切口出血：切开时、关闭时；
2、切口种植：保护套、冲洗、无瘤操作；
3、切口内器官损伤：可能损伤的部位有肺、肠、膈肌、肝脏等；
4、切口疝：胸部、腹部；
5、切口愈合不良。
造成切口并发症的主要因素有：
1、胸膜腔粘连/闭锁；
2、解剖因素：1）肺裂发育不全：单向式肺叶切除；2）误断或损伤。
开放手术中，对邻近器官的损伤较少见，但在腔镜手术中，由于视野较局限，在术者不熟悉解剖、技术不熟练的情况下，就容易造成临近器官的误损伤，腔镜下脏器损伤的特点有：
1、膈神经、迷走喉返神经损伤：暴露不轻、能量损伤；
2、脾破裂：对膈肌挤压；
3、食道手术时对器官的损伤：血供、热损伤或钉合钉断钉；
4、心脏损伤：心包压塞（钉合订断头刺伤）、NUSS手术伤心；
5、管状胃对胃黏膜的挤压破碎。
发生并发症，该怎么处理？
肺扭转及支气管瘘：
1、肺扭转：
未发育肺裂遭遇发育完全肺裂：缝合固定。
关胸时位置不正：流程化关胸。
2、支气管胸膜瘘：
较少见，在Stapler夹闭时缝合器应当预留一些残端，不要太靠近主干。
3、出血
术后并发出血的可能原因有：锐性解剖损伤、钝性解剖撕裂、切割缝合器撕裂、合成夹/线结脱落、能量器械误伤、其他。
其可能发生的部位有：肺动脉及其分支、肺静脉、上腔静脉、奇静脉、其他。
出血处理：SCAT（SuctionCompressing-AngiorrhaphyTechnique）
步骤一：吸引器压迫止血
优势：迅速到达出血部位、精准显露出血部位，清除积血并保持术野清晰、为进一步操作节约空间。
步骤二：破口修补
滚动缝合：
钳夹缝合：
阻断缝合：
减少术后出血，重在预防！
预防术后出血，有以下三种策略：
策略一：支气管肺动脉同时切断
适应证：
1、支气管/肺动脉周围严重慢性炎症纤维化/淋巴结钙化；
2、剪刀锐性解剖难以分离支气管及肺动脉。
技术要点：
1、游离出足够距离及空间——放置切割缝合器；
2、确保能安全完成组织切割；
3、褥式缝合加固。
策略二：肺动脉预阻断后解剖
适应证：
1、实现抢镜下血管的开放处理；
2、困难肺门的处理更安全
阻断后：
1、结扎；
2、缝扎；
3、切割缝合器血管成形；
4、锐性解剖后缝合成形。
策略三：切开支气管后处理肺动脉
适应证：
1、多用于左肺上叶切除；
2、严重支气管/肺动脉周围淋巴结钙化/致密粘连。
技术要点：
1、切断支气管，获得足够的操作空间；
2、预阻断左肺动脉；
3、切割缝合器处理肺动脉；
4、切割缝合器/剪断缝合闭合支气管残端。
总结
胸腔镜手术后并发症及风险防控是一个系统工程，医生应当注意以下几点：
1、重在预防；
2、有警觉有预案；
3、不断优化手术方法与技术；
4、保持冷静，切忌慌乱；
5、安全第一，能力范围内操作。
肺结节治疗新选择—胸腔镜精准肺段切除术46岁患者张某，在单位组织健康查体时，发现左肺有一个大小约1cm的磨玻璃结节，担心这个结节不是好东西，医院就诊。我院胸肺外科主任朱良明接诊并仔细看过报告后，高度怀疑早期肺癌，建议其住院进一步检查。
患者入院后，朱良明主任团队为其进行相关检查。患者结节位于左肺上叶尖后段近肺门处，无法进行局部切除明确病理，若是对患者进行左肺上叶切除感觉有些可惜。朱良明主任团队通过多学科会诊(MDT)后，专家们认为：肺部磨玻璃结节一般密度低、结节小，往往是早期肺癌并不伴有淋巴结的转移。可以进行肺段切除或楔形切除，在保证手术效果的前提下，正常肺尽量少切除、多保留，这样术后的肺功能、生活质量会更高。朱良明主任团队决定为此患者实施胸腔镜左肺上叶固有段切除术。手术仅采用大小约3cm及1.5cm两个切口便成功实施，术后1周患者顺利出院，病理证实为早期肺腺癌。
随着人们健康意识的提高，胸部CT在体检中得到广泛的应用，越来越多肺部结节被发现。在这些肺部结节中，有相当一部分是肺癌前病变或早期肺癌，对于这些早期肺癌，通过积极手术治疗，基本可以达到治愈。根据国内外肺结节诊疗指南及患者病情，在手术方式的选择上，有局部楔形切除、肺段切除、肺叶切除可以选择，精准肺段切除术是最佳的选择。
胸腔镜精准肺段切除术，又称解剖性肺段切除术，采用微创的办法准确的将病变的肺段切除，在保证手术根治的同时，最大限度的保留了正常的肺组织，降低了肺功能的损失，实现了真正意义上的微创。并非所有肺部结节都适合肺段切除术，胸腔镜精准肺段切除术的适应证为：1.病灶直径≤2cm的外周型结节，尤其是直径1cm左右的磨玻璃病变；2.肺部多发结节；3.位置深、无法楔形切除的结节；4.不能耐受肺叶切除的患者。
山东大医院胸肺外科是山东省省级重点临床专科，济南市呼吸系统疾病诊疗中心外科诊疗部、中国肺医院肺结节诊治分中心。团队在朱良明主任的带领下，广泛开展了单孔、双孔及三孔胸腔镜微创手术，胸腔镜手术占全部手术的80%以上，在肺部肿瘤及肺结节的诊疗方面积累了丰富的经验，技术处于国内先进水平。
胸腔镜微创手术切除肺大泡让呼吸顺畅近日，医院心胸外科副主任医师魏文学成功为两名慢性阻塞性肺疾病患者实施了胸腔镜微创下行肺减容手术。
原来，许昌长葛县的张先生和郑州新密市的侯先生都是慢性阻塞性肺疾病患者，由于病史较长，肺质量偏差，他们肺部形成了多发的巨大肺大泡。肺大泡在用力咳嗽或者活动后就会破裂，出现肺漏气，产生自发性气胸，导致呼吸困难、胸闷气喘。而出现自发性气胸就需要胸腔闭式引流术来治疗，也就是在他们患病的胸腔插入管子来排气。
由于慢性阻塞性肺疾病只能对症治疗，自发性气胸反复出现，每次出现自发性气胸都需要胸腔插管排气，伴随疾病发展，肺功能越差，肺部漏气愈合时间越长，两个人带管子住院时间就越长。家长管子刺激疼痛和呼吸困难不能平卧睡觉，使得他们两个人饱受疾病折磨。医院了解到，传统手术切口长，而且术后往往因为疼痛较剧烈不敢咳嗽咳痰，痰液聚集容易引起肺部感染，加重呼吸困难，严重时会有生命危险。
张先生和侯先生分别通过朋友了解到，医院心胸外科可以通过胸腔镜微创手术来解决他们的麻烦，于是找到了魏文学副主任医师。
魏文学副主任医师详细给他们做了检查，认真阅读了胸部CT，在医生办公室给他们做了详细的讲解和分析并告诉他们：虽然他们的病史时间较长，胸腔粘连广泛，胸腔镜手术会有一定难度，但通过我们手术过程中仔细分离，通过胸腔镜完成手术成功率是很高的。
左图：侯先生术前CT影像右图：张先生术前CT影像
在场的张先生和侯先生都问：我们多长时间能恢复？做完胸腔镜手术我们能否像正常人一样畅通呼吸呢？
魏文学副主任医师微笑着告诉他们：“按照经验来说，可以。”张先生和侯先生两颗悬了很久，做梦也害怕开刀手术的心终于放下来，当即表示同意胸腔镜微创手术。
根据两名患者的情况，魏文学副主任医师为他们制定了合理化的治疗方案，成功为两名患者在胸腔镜微创下行肺减容手术，通过三个孔微创手术将丧失功能的肺大泡切除。
根据两名患者的情况，魏文学副主任医师为他们制定了合理化的治疗方案，成功为两名患者在胸腔镜微创下行肺减容手术，通过三个孔微创手术将丧失功能的肺大泡切除。两个人手术当天夜里呼吸困难就明显减轻，晚上能够平卧睡觉，白天可以在走廊里正常活动以锻炼肺功能，胸管漏气完全解除，经过一段时间抗感染治疗，引流液减少后胸管就可以顺利拔除。目前，两名患者身体恢复很好，患者及家属对医院的医疗技术表示非常满意。
左图：侯先生术后CT影像右图：张先生术后CT影像
这两天，得知张先生和侯先生康复顺利，胸腔镜微创手术创伤小，来自郑州中牟县的白先生入住心胸外科，期待通过肺减容手术改善呼吸困难症状，白先生对自己疾病治疗充满了期待，魏文学副主任医师精心的为他安排了手术........
胸腔镜肺癌手术中应用超声刀的病例对照研究石岩,汪路明,王一青,吕望,胡坚
浙江大医院胸外科（杭州313）
基金项目:国家重点研发计划（YFC0113）；浙江省重大科技专项计划项目（C）；浙江省中医药科技计划重点研究项目（ZZ）
通讯作者：胡坚,Email:dr_hujian
zju.edu.cn关键词:超声刀;胸腔镜手术;肺楔形切除术;肺叶切除术
引用本文：石岩,汪路明,王一青,吕望,胡坚.胸腔镜肺癌手术中应用超声刀的病例对照研究.中国胸心血管外科临床杂志,,25(1):17-22.doi:10./7-.41
摘要
目的探讨胸腔镜下肺癌手术中超声刀使用的技术规范及临床效果。
方法回顾性分析年1～3月我院胸外科行胸腔镜下肺癌手术例患者的临床资料。57例行胸腔镜下肺癌楔形切除，其中34例使用超声刀[男8例、女26例，年龄（59.68±10.91）岁]，23例未使用超声刀[男13例、女10例，年龄（59.13±11.21）岁]；88例行胸腔镜下肺癌肺叶切除术，其中80例使用超声刀[男36例、女44例，年龄（59.68±10.91）岁]，8例未使用超声刀[男5例、女3例，年龄（61.63±5.60）岁]。记录患者围手术期临床结果。
结果胸腔镜下使用超声刀行肺癌楔形切除34例患者平均手术时间（90.09±43.52）min，术中平均出血量（21.32±12.75）ml，平均清扫淋巴结（5.12±4.26）个，术后胸腔引流管留置时间（3.15±1.16）d，引流量（.00±.69）ml，患者术后住院时间（4.56±1.40）d，所有患者均无手术并发症；与未使用超声刀患者的差异无统计学意义（P0.05）。80例胸腔镜下使用超声刀行肺癌肺叶切除术患者平均手术时间（.88±41.82）min，术中出血量（42.79±31.62）ml，平均清扫淋巴结（13.54±8.75）个，术后胸腔引流管留置时间（4.47±2.30）d，引流量（.09±.24）ml，术后住院时间（5.81±2.26）d，围术期并发症20例；8例未使用超声刀患者无并发症发生。
结论超声刀在胸腔镜下肺癌手术治疗中具有良好的安全性及可靠性。
正文
肺癌是目前世界范围内发病率和死亡率最高的恶性肿瘤之一，我国是肺癌高发国家，肺癌发病率和死亡率均居世界首位[1]。手术治疗仍是目前肺癌治疗最为有效的治疗手段，随着手术技术的发展及手术设备的改进，微创已经成为胸外科手术的重要理念。自2年胸腔镜手术开始使用于肺癌的治疗，经过20余年的发展胸腔镜辅助下肺癌根治术已经成为早期肺癌治疗的重要手术选择[2]。与传统手术相比，胸腔镜下手术能够显著降低患者术后疼痛，加速患者术后康复，提高患者术后生活质量[3]。在胸腔镜手术中，有效、安全、可靠的止血方法是手术顺利进行的重要保证，胸腔镜手术的广泛应用也推动了术中止血器械的不断更新和发展。电凝钩是目前腔镜手术中最为常用的切割止血设备[4]，由于电凝钩将电能转化为热能的工作方式，在术中存在着许多不可避免的隐患[5]。电凝钩术中较易形成较大的烟雾，干扰腔镜视野[6]，另外电凝形成的焦痂易脱落导致反复出血，需反复止血，延长手术时间，并可能增加术后再出血的风险，并且电流在患者体内的传导可能对重要气管组织产生不良影响[7-8]。超声切割止血刀则是近年来新发展的术中切割止血设备，其工作原理是将电能转化为机械能，通过机械振动摩擦使组织中蛋白质氢键断裂、蛋白变性从而达到切割、止血、封闭血管和组织的作用[9]。最早应用于眼科及神经外科手术，随着外科技术的不断发展，其应用范围已逐步拓宽。20世纪90年代起超声刀已经开始应用于胸外科领域，Verazin等[10]首先报道27例使用超声刀完成的肺切除术。超声刀具备抓持、分离、切割及凝固多种功能特性，有利于减少术中器械更换，对于腔镜手术具有重要的优势[11]。在术中止血方面，超声刀具有切割止血一体化、组织切割精确、凝血可控制、切口愈合快、产热少、极少有烟雾和焦痂，无电流通过等一系列优势[12]，在胸外科微创手术中逐渐占据重要地位。
超声止血刀已在我科肺外科、食管外科及纵隔外科手术中广泛应用。本研究旨在总结本中心超声刀在胸腔镜下肺癌手术治疗中的经验，我们评估了超声刀在胸腔镜下肺癌手术中的安全性和有效性，探讨胸腔镜下超声刀应用在患者快速康复中的作用。
1资料与方法
1.1临床资料和分组
纳入年1～3月医院胸外科行胸腔镜下肺切除手术的患者例，通过电子病例系统检索并完成患者临床信息的采集。例患者中，超声刀使用例，超声刀使用率为73.7%，术后病理证实为原发性肺癌共例，各手术方式及其超声刀使用率见表1。本研究选取数目较多的肺癌楔形切除术（57例）和肺叶切除术（88例）作为主要的研究术式。
表1胸腔镜下肺癌手术方式及超声刀使用情况［n/N（%）］
57例行胸腔镜下单次肺癌楔形切除+淋巴结采样的患者中，34例术中使用超声刀，超声刀使用率为59.65%。超声刀组男8例、女26例，患者平均年龄（59.68±10.91）岁，肿瘤平均大小（1.16±0.54）cm。未使用超声刀组男13例、女10例，患者平均年龄（59.13±11.21）岁，肿瘤平均大小（1.58±1.19）cm。根据最新TNM分期，超声刀组均为T1N0期患者，而未使用超声刀组中T2N0期3例，T1N2期1例，T1N0期19例。两组患者的临床资料见表2。两组患者年龄、糖尿病史、吸烟史、饮酒史、肿瘤位置、大体类型及病理类型、分化程度、N分期差异均无统计学意义（P0.05），而由于样本量较小，两组患者性别、高血压病史差异有统计学意义（P0.05），另外肿瘤大小及T分期虽然差异有统计学意义（P0.05），但总体肿瘤较小，无局部晚期患者，肿瘤大小对手术操作的影响相对较小。
表2胸腔镜下肺癌楔形切除术患者资料［/例（%）］
88例行胸腔镜下肺癌肺叶切除+淋巴结清扫术的患者中，80例术中使用超声刀，超声刀使用率90.91%，其中男36例、女44例，平均年龄（59.68±10.91）岁。左肺病灶30例，其中左上叶17例，左下叶13例；右肺病灶50例，其中右上肺叶23例，右肺中叶9例，右肺下叶18例。73例腺癌，7例鳞癌。肿瘤平均大小（1.93±1.02）cm，根据最新TNM分期，T1期71例，T2期9例，N0期68例，N1期5例，N2期7例；见表3。由于超声刀未使用组仅有8例，因此组间差异未进行统计学分析，仅有描述性数据。
表3胸腔镜下肺叶切除术患者资料［/例（%）］
1.2手术方法
患者采用双腔气管插管全身麻醉，术中单肺通气。采用标准侧卧位，在第4肋腋前线，第7肋腋中线，第9肋肩胛线作小切口，置入胸腔镜Trocar套管，置入胸腔镜，探查胸腔。根据肿瘤部位、大小、浸润情况行标准肺楔形切除或解剖性肺叶切除。术中常规行快速冰冻病理检查，病理证实肺癌者，行纵隔淋巴结采样或清扫。超声刀未使用组全程使用电凝钩完成全部手术操作。超声刀使用组则在传统电凝钩辅助基础上，根据术中情况，应用超声刀完成胸腔粘连分离、肺血管及气管解剖游离，肺叶间裂处理、下肺韧带游离及淋巴结清扫。
1.3术后处理及观察指标
患者术后常规应用抗生素抗感染及营养支持，记录患者的手术时间、术中出血量、淋巴结清扫数目、术后胸腔引流量、胸腔引流管留置时间、术后住院时间、总住院时间及术后并发症情况，作为本研究观察指标。
1.4 统计学分析
数据统计分析采用SPSS20.0软件，计量资料以均数±标准差（）表示。计量资料比较采用t检验，计数资料比较采用χ2检验。P0.05为差异具有统计学意义。
2结果
2.1超声刀在胸腔镜下肺癌楔形切除术中的临床效果
胸腔镜下肺癌楔形切除术中使用超声刀患者的平均手术时间为（90.09±43.52）min，术中平均出血量（21.32±12.75）ml，平均清扫淋巴结（5.12±4.26）个，术后胸腔引流管留置时间（3.15±1.16）d，平均胸腔引流量（.00±.69）ml。总住院时间（10.41±2.76）d，术后住院时间（4.56±1.40）d，与未使用超声刀组相比，患者术后引流量减少，胸腔引流管留置时间、术后住院时间及总住院时间缩短。超声刀使用组在围术期无明显手术并发症发生，而未使用超声刀组则有2例患者出现并发症，1例患者出现持续性漏气，另1例患者出现术后低血钾（表4）。由于纳入的样本量较少，因此两组的围术期观察指标差异无统计学意义（P0.05），但从数据及临床经验上来看，超声刀在胸腔镜下肺癌楔形切除术中的使用对患者术后的快速康复具有良好的临床效果。
表4胸腔镜下肺癌楔形切除术患者围术期观察指标［/例（%）］
2.2超声刀在胸腔镜下肺癌肺叶切除术中的临床效果
胸腔镜下肺叶切除术中使用超声刀患者的平均手术时间为（.88±41.82）min，术中出血量（42.79±31.62）ml，平均清扫淋巴结（13.54±8.75）个，术后胸腔引流管留置时间（4.47±2.30）d，引流量（.09±.24）ml。患者术后住院时间（5.81±2.26）d，总住院时间（12.23±3.32）d（表5）。术后有10例患者出现发热，体温超过38℃，其中1例肺部感染明显伴有胸腔积液；1例出现胸闷，有肺栓塞可能，但无影像学改变；8例出现术后持续性漏气，其中1例可触及明显皮下气肿。另有2例出现心房颤动，1例出现尿路感染。由于术中未使用超声刀患者例数较少（仅8例），因此未对两组患者的围术期观察指标差异进行统计学分析。虽然超声刀应用组在围术期有20例并发症发生，但并不能说明超声刀应用能够增加围术期并发症的风险。
表5胸腔镜下肺癌肺叶切除术患者围术期观察指标［/例（%）］
3讨论
在胸外科领域，胸腔镜下肺切除术已成为胸外科最重要的手术方式，也是早期肺癌患者最常用的手术方法。以超声刀为代表的新型手术器械的不断创新和发展，为胸腔镜手术的开展提供了便利，超声刀进入胸外科领域后，其治疗效果逐渐得到了广泛认可，目前我科开展的胸腔镜下肺切除术中，超声刀的使用率已经达到73.7%，特别是肺叶切除术，超声刀使用率已经达到90%以上。在本研究行胸腔镜肺癌楔形切除术的患者中，术中超声刀使用可能能够缩短患者术后住院时间、胸腔引流管留置时间及减少引流量，对患者的快速康复起到促进作用，对于手术时间及术中出血量则无明显改善作用。而在行胸腔镜下肺癌肺叶切除术的患者中，超声刀可能对于缩短手术时间及减少术中出血具有一定的作用。国内外许多文献对超声刀在胸腔镜下肺切除术的临床效果进行了相关的研究和报道，Tanaka等[13]报道56例胸腔镜下肺叶及肺段切除术超声刀使用情况，其平均手术时间为.5min，术中出血量.7ml，术后住院时间3.4d，总住院时间10.4d；Peng等[14]也报道了1例超声刀应用于胸腔镜下肺叶切除术的案例，并认为超声刀的使用能够提供更好的手术操作视野，止血效果更加确切。聂广杰等[15]总结49例胸腔镜辅助下早期肺癌手术中使用超声刀的临床效果，认为超声刀组手术时间、淋巴结清扫时间及术后时间及术后引流管留置时间较传统电凝钩组缩短，术中出血量及术后引流量明显减少。
本研究虽然由于纳入的样本量不足，差异无统计学意义，但通过本文及其他国内外的研究数据及长期的临床经验，我们认为超声刀在胸腔镜手术中存在一定的优势。术中应用超声刀无烟、无异味，从而能够保证术野清晰，保证手术安全、可靠[5]。超声刀在夹持目标后不需要牵拉，对胸腔镜下狭小空间及深部组织的解剖和处理具有明显优势，对胸腔粘连的分离也具备一定优势[9]。超声刀对小血管具有确切的止血能力，特别是对直径2mm的血管可直接离断，对于2～3mm血管也可以通过超声刀辅助离断，这对于降低术中出血，提高手术效率具有重要意义。在进行凝固及切断血管时，应注意控制血管张力，避免因张力过大而造成血管撕裂，另外我们推荐在处理血管时应用“防波堤技术”，即在血管切断前应在预断处的两侧反复应用慢速档进行凝固而不切断，保证止血效果确切。对直径3mm的血管，近端结扎或夹闭后才进行超声刀离断。为保证止血确切，应避免超声刀大块钳夹组织，仅应用刀头前部2/3进行钳夹。超声刀具有独特的空洞化效应，可以使组织层次扩张，有利于组织层面打开，这对于显露和裸化肺血管的操作具有独特优势，可利用超声刀游离血管周围疏松组织，利用组织抓钳等辅助，利用超声刀打开血管鞘。在进行支气管解剖时，可利用超声刀直接游离支气管周围软组织，在处理支气管动脉时应注意适当游离支气管动脉后再进行超声刀离断，可有效减少支气管损伤。超声刀的应用对于纵隔淋巴结切除具有其独特的优势，传统电钩对于较小淋巴管封闭作用欠佳，易使毛细淋巴管封闭不全，而超声刀则能精准摘除淋巴结，对淋巴管封闭效果确切，避免淋巴漏的发生[4,16]。但在操作中应注意准确定位解剖界限，避免工作面接触重要结构，对较大的淋巴结，在处理时应先使用超声刀慢档进行缓慢彻底的封闭处理。另外在处理左胸第4、5组淋巴结时，尽量避免在喉返神经未充分显露的情况下进行超声刀分离，防止热传导损伤喉返神经。对于胸腔粘连分离，一般的粘连可以直接超声刀夹持应用快速档进行切割分裂，较传统电凝钩更为方便快捷。当然，目前超声刀在腔镜外科中的应用也存在一定的问题如超声刀刀口较小，对切口深度、长度存在一定的限制，刀柄的灵活性也有待进一步改进。对超声刀有效性及合理应用的评价还需要更多大样本及前瞻性的研究作为支持。
援藏专家成功实施西藏首例胸腔镜肺癌根治手术援
藏
故
事
8月29日，医院援藏专家宋金涛，成功实医院首例暨西藏自治区首例肺癌的胸腔镜下肺叶切除加纵隔淋巴结清扫手术。
不知什么原因，咳嗽咳痰5个多月了，尤其是一大早，咳得更明显。医院看了，也吃了药，就是一直没见好转。
经过进一步检查，没想到，结果大大出乎她和家人的意料：在拍胸部CT时发现：右肺下叶肿瘤！
继续进行支气管镜活检，病理证实：为鳞状细胞癌。检查气管镜及胸部ct显示：肿瘤为中心型肺癌，且病变较大，直径5cm。
于是，为了寻求手术治疗的希望，8月10日，藏族患者巴桑，在家人的陪同下来到医院胸外科。
我是“组团式”援藏医院的第三批成员，医院任胸外科主任。经过对巴桑病情的初步分析，认为患者为右肺中心型肺癌，病变较大，手术有一定难度，但如果能行根治性手术切除，术后行化疗和放疗，是对预后最好的治疗方案。
然而，手术术式的选择摆在我的面前——常规开胸手术最直接，但有没有可能使用创伤更小的胸腔镜呢？这种微创方式不仅手术创伤小，术后恢复快，患者痛苦也会少些。
对于胸腔镜手术来说，5cm的肿瘤可不算小。虽然自己去年参加了第二届中国肺癌手术视频大赛还获得了优秀奖，但到底没主刀完成过这样的手术……怎么办？
请远在北京的三院胸外科闫天生主任会诊！
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