胸廓成形术是一种永久性的、不可逆的萎陷治疗方法。自年Alenander推行以来，一直是肺结核外科治疗中安全、有效的经典术式。但该术式创伤大、致畸作用明显，故随着社会的发展、经济水平的提高、医疗技术的不断进步，该术式的应用受到一定的限制。近日，我科收治了一例?右侧中下叶结核性毁损肺并支气管胸膜瘘″的患者，经行正规抗痨后，实施了胸膜内局限性胸廓成型术，取得了较好的疗效。
一般资料：患者，男性，66岁，以?间断性咳嗽、咳痰、胸闷9月余，再发5天″入院。查体:生命体征正常，一般状况差，右侧胸廓塌陷，右胸壁可见一胸腔闭式引流管，咳嗽时有大量气泡溢出，平静呼吸时较少，右肺底呼吸音明显减低。支气管镜：右肺上叶各管口稍扭曲，通畅，粘膜光滑；中下叶各管口不同程度扭曲、变形、狭窄，粘膜光滑；右肺上叶后段灌洗出较多脓性分泌物（培养出铜绿假单胞菌）。
胸部CT:右侧胸廓塌陷，右侧胸膜广泛增厚并钙化；右侧支气管胸膜瘘并液气胸；右侧中下肺叶实变、不张。入院诊断：
1.继发性肺结核灌洗液X-pert(+)培养（未）复治利福平耐药基因检测（-）；2.右侧中下叶结核性毁损肺并支气管胸膜瘘；3.右侧结核性包裹性脓胸；4.右肺感染（铜绿假单胞菌）；5.中度贫血；6.白细胞减低；7.低蛋白血症；8.低钠血症″。手术适应症：慢性结核性脓胸伴支气管胸膜瘘，经行正规内科抗痨治疗效果差。入科后继续抗痨治疗，同时充分局部引流、加强营养支持治疗。
完成术前准备后，在全麻下行右侧胸膜内胸廓成形术：胸膜纤维板部分剥脱+干酪样坏死病灶清除+右侧4～8肋骨部分切除+取健康的深筋膜缝填支气管胸膜瘘口+带蒂肋间肌瓣填塞脓腔腔隙+右侧局部引流+局部加压包扎。术后胸廓塌陷满意，顺利脱机拔管，安返病室。
讨论：胸廓成形术的目的是切除胸廓内局部增厚的纤维板和肋骨，使胸壁软组织内陷，消灭脓腔，进而治愈脓胸,主要用于不适合做胸膜剥脱或胸膜肺切除的慢性脓胸患者。本例患者曾于入院前2年确诊为右肺结核，正规抗痨治疗18个月，临床治愈后停药。入院前9个月出现支气管胸膜瘘，未再行正规抗痨治疗，又致右肺中下叶毁损。由于长期慢性疾病的消耗，患者体质较差，无法耐受胸膜肺切除，同时局部胸膜广泛增厚并钙化与右上肺粘连致密，不适合行胸膜纤维板剥脱术，精确术前评估后决定，拟行″胸膜内局限性胸廓成型术“。
术中关键点在于:
一、彻底清除脓腔内的干酪样坏死病灶，找到支气管胸膜瘘的确切部位、数量和大小。术中可请麻醉医师涨肺来协助寻找瘘口，本例患者有一处瘘口，位于脓腔的上部、前壁近顶端处，大小约3.0×1.5cm，瘘口周围增厚的纤维板异常坚硬。
二、骨膜下切除覆盖脓腔的肋骨，同时肋骨切除的范围要足够，以防肋骨断端支撑肌瓣不能满意填塞脓腔，进而导致手术失败。本例制作肌瓣时，肋骨切除范围约超出脓腔边界约3～4cm。
三、制作肌瓣时要保留相应的肋间血管和神经，以防肌瓣坏死和萎缩。另外，由于长期的消耗，患者的肋间肌较薄弱，并且增厚的壁层胸膜与肋间肌粘连致密。故行纤维板剥脱时，可只将壁层胸膜内侧的病灶及部分壁层纤维板剥脱，无需将其完整剥脱，剩余无病灶的部分壁层纤维板和相应的肋间肌可共同参与脓腔的填塞。肋间肌瓣内侧有壁层纤维板的残留，优点是增加了填充肌瓣的体积，但不利之处是其质地会稍硬，故在填充脓腔时要注意将各条肌瓣应排列整齐，避免残留死腔。本例在制作肌瓣过程中，沿切除肋骨的上缘先将肋间肌制成条形肌瓣，再交替在各肋间肌的胸骨侧和椎体侧切断之，最后就制成了″辫子状“带蒂的条形肌瓣。
四、妥善处理支气管胸膜瘘口。术中，如果能找到具体的支气管破损处，可将其缝扎，然后以周围健康的软组织加以覆盖，效果会更确切。但多数情况下，很难找到确切破损的支气管断端，故只能以周围健康的软组织加以覆盖并固定。本例先于切口处取健康的深筋膜固定于瘘口处，双肺通气无漏气后，再以制好的带蒂的条形肌瓣填塞脓腔。
术后的关键点：
一、术后继续正规抗痨治疗4个月以上；
二、局部妥善加压包扎1个月以上；
三、加强营养支持治疗。按上述原则处理后，患者顺利康复。
随着肺切除技术的发展，胸廓成形术虽已减少应用，但对于一些肺功能不能耐受肺叶切除的病例来讲，该术式仍是一种较好的选择。
专家简介薛明强，男，硕士研究生，胸外科副主任医师，年毕业于河南大学临床医学系，现医院胸外科三病区，发表专业学术论文十五篇。医院普外科进修学习一年，医院胸外科进修学习一年。团队主要从事肺癌、食管癌、纵膈肿瘤的临床与基础研究，在临床和科研方面均有诸多建树并独具特色。擅长单孔胸腔镜下胸外科常见疾病的微创治疗。尤其近年来开展的针对″肺部小结″的肺段切除治疗，对肺功能的保护具有重要临床意义，更符合微创理念。专业：
1.肺部、气管、胸壁良恶性疾病的诊治：肺癌、气管肿瘤、肺大疱、自发性气胸、支气管扩张、脓胸、胸壁肿瘤、手汗症等。
2.食管、贲门良恶性疾病：食管癌、贲门癌、食管平滑肌瘤、贲门失迟缓症等。
3.纵膈疾病：胸腺瘤、畸胎瘤、神经源性肿瘤等常见纵膈肿瘤；食管囊肿、气管支气管囊肿、心包囊肿；膈疝、膈膨升、食管裂孔疝等。
4.胸壁疾病：鸡胸、漏斗胸
5.结核外科：淋巴结结核、胸壁结核、结核性包裹性脓胸、结核性病毁损肺、脊柱结核等。
任职：
中国肿瘤临床肿瘤学会青年委员会会员
中国抗癌协会会员
河南省呼吸与危重症学会肺癌分会常务委员
河南省抗癌协会常务委员
河南省结核病学会青年委员
河南省肺癌专业委员会委员
河南省抗癌协会纵膈肿瘤专业委员会委员
河南省食管癌专业委员会委员
河南省抗癌协会肿瘤药物临床研究专业委员会委员
河南省抗癌协会靶向治疗专业委员会委员
文：薛明强
编辑：穆倩倩
校对：徐紫渝
审核：杨蕊
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