食管裂孔疝合并胃食管反流性病的外科治疗

食管裂孔疝合并胃食管反流性病的外科治疗

张成克力木汪忠镐新疆维吾尔自治区自然科学基金资助（项目编号：B63）

关键词：食管裂孔疝；胃反流性病；外科；

胃食管反流病(GERDGastroesophagealrefluxdisease)的外科治疗近年来日益受到重视，但是由于目前国内尚无GERD外科治疗的指南或专家共识意见，因此GERD的外科治疗仍然主要基于临床经验或参考国外指南。食管裂孔疝（HHHiatalHernia）合并GERD临床多见，外科手术效果确切，但在临床实践中仍然存在一些问题，现综述如下。

一、历史回顾与发展

年Bowditch（1）在世界首次公开报告了食管裂孔疝，年Rokitansky（2）认为食管炎是源自于胃食管反流，Hirsch在首次使用X射线诊断HH（3）。的年Soresi.报告了第一例择期手术修复HH的报道（4）。，Akerlund（5）提出沿用至今天的食管裂孔疝分为3种类型。年Winkelstein（6）首次提出了胃食管反流病（Gastroesophagealrefluxdisease）这一疾病沿用至今日。（7）年MayoClinic的StuartHarrington报告了27例食管裂孔疝修补手术，然而在（8）年他报告这27例单纯的食管裂孔疝修补手术（此时胃底折叠术尚未发明）都失败了，年Allison和Barrett报告了他们对HH和胃食管反流生理之间的联系的研究（9、10）。显然这一研究明确了了HH和GERD之间密切的关系，也对外科治疗食管裂孔疝引起的胃食管反流病提供了理论基础和手术方式的革命，年（11）RudolfNissen开始第一例抗反流手术，年（12）他发表了经过20年观察的Nissen胃底折叠手术的文章，成为至今仍然在广泛使用的经典抗反流术式。Belsey（13）自年开发他著名的手术术式。年发表了大样本例患者的，效果非凡的抗反流BelseyⅣ型手术开辟了另一个时代，由于手术复杂当今该手术已经较少有人使用，但是85%的有效率在当时的医疗条件下是令人称赞的。在几乎同一时期全世界的外科医生都热衷于各种创新的抗反流手术。Collis（14）发表了自己的创新术式。同样Rossetti（15）、Thal（16）、Hill（17）、Dor（18）、Toupet（19）等人在抗反流手术的机制上做出了卓越的创新研究，他们也成为在治疗食管裂孔疝与胃食管反流病领域的巨匠。在20世纪90年代Dallemagne（20）和Geagea（21）的工作使得食管裂孔疝与抗反流手术进入腹腔镜时代。国内关于HH和GERD的微创与腹腔镜治疗方兴未艾，随着样本量的扩大和科学的研究将会有着广阔的发展。

二、外科治疗食管裂孔疝合并胃食管反流病的机制

食管裂孔疝合并胃食管反流病的患者更多的接受外科手术的治疗，各种传统和经典的手术已经都可以在腹腔镜手术下完成。笔者所在的新疆医院已经完成余例腹腔镜食管裂孔疝修补术＋抗反流手术取得良好的临床效果。

对于HH合并GERD的患者的发病机制，目前认为食管裂孔疝是胃食管反流病的重要病因，胃食管连接部（esophagogastricjunction,EGJ）压力异常是导致胃食管反流病的病因，其中食管下括约肌压力（loweresophagealsphincter,LES）降低是引起胃食管反流病的主要原因，但是很多食管裂孔疝患者食管下括约肌压力正常也会患有胃食管反流病，而一些食管裂孔疝患者食管下括约肌压力降低未必会出现胃食管反流（22）。中外研究者一直未能明确食管裂孔疝患者产生胃食管反流的机制。一过性食管下括约肌松弛（transientloweresophagealsphincterrelaxations,TLESR）是引起GERD的机制之一，但是TLESR的机制同样不明。TLESR是在非吞咽时LES发生的一过性松弛，常伴胃液的反流。也有研究显示胃食管连接部或其周围的迷走神经可能通过某种机制诱发TLESR（23）。年最新的研究表明如肥胖，年龄，遗传，孕期及外伤都可能导致病理性反流和伴随症状的胃食管交界处的机械损伤。通过持续的因素，如肥胖，神经肌肉功能障碍和食管纤维化进展，导致明显的食管裂孔疝的发展。后者现已被接受为一个中心角色，影响着胃食管连接部的胃食管反流（低食管下括约肌压力，一过性食道下括约肌松弛，膈肌脚的损害），最终可能解释胃食管反流病更严重的疾病和粘膜损害的关联机制（24）。一项最新的研究显示大尺寸食管裂孔疝更容易出现病理性胃食管反流，并有更多的酸症状的患者相比小裂孔疝（25）。因此我们的研究结果显示（26、27）食管裂孔疝导致GERD的发生属于胃食管连接部的膈肌脚与LES解剖与功能异常所致，因为GERD不仅反酸、还有反碱、气体反流，解剖异常导致LES压力变化是引起GERD的主要因素，这也解释了难治性GERD的存在。目前治疗GERD主要是制酸药物和促胃肠动力药物。本研究的结果可以为治疗食管裂孔疝引起的GERD药物治疗研究提供重要的理论与参考依据。我们的结果显示°胃底折叠与°胃底折叠最后LES压力恢复几乎一样，这又提出了一个问题，膈肌脚解剖关闭与食管裂孔疝进入胸腔的腹段食管重新恢复到腹腔是LES压力的恢复的关键，结果是食管下括约肌压力减低是导致GERD的重要因素，因此修补食管裂孔疝和持续的恢复LES压力就是治疗本病的关键机制。

目前关于HH患者LES、膈脚动态张力的研究比较少，膈脚、LES功能与压力受损与HH合并胃食管反流病的发生如何关系，膈肌脚如何参与抗反流作用研究机制仍然不明。可能是不同的食管裂孔疝造成膈肌脚功能不同造成不是所有的HH都患有GERD。单纯的膈肌脚关闭并不能够阻止GERD的发生。HH患者腹段食管从胸腔恢复到正常位置后，LES压力变化至正常时，膈肌脚是如何发挥作用的。膈肌脚、LES、以及胃底折叠干预以后对EGJ的动态抗反流如何发挥作用都是未来之重点观察研究问题。

三、食管测压与24小时食管PH监测在外科治疗胃食管反流病中的价值

食管裂孔疝合并胃食管反流病的外科治疗不仅是简单的解剖修复，而是患者解剖与功能的修复过程，因此了解术前术后患者的食管与反流的客观情况至关重要。年版美国胃肠病学院（AmericanCollegeofGastroenterology）胃食管反流病诊断和处理指南推荐食管测压和24小时PH监测用于术前评估，指出在GERD诊断中无作用。食管测压可反映食管运动，食管运动异常有可能是GERD的病因（28）。高分辨率食管测压(high-resolutionmanometry，HRM)是由密集分布的固态压力传感器测压导管组成，精度在1mmHg，能够记录瞬间的食管压力变化超过mmHg/s，并归零到大气压，能高分辨的采集从咽到胃部的全部连续压力数据（29）。测压能够反映食管的运动功能，避免术前患者食管高压未被发现，再给予患者胃底折叠，导致术后患者出现严重的食管高压引起的吞咽困难，并且可以根据术前食管下括约肌压力的变化情况，选择性的进行胃底折叠术式。

24小时食管PH监测可以反映患者24小时反流的时间与反流的次数，反流与咳嗽或其他相关症状的关系，反流与体位的关系。并通过反流指数客观的判断患者的反流属于病理性或生理性，减少主观评价造成的过度手术治疗。

HRM还提供确定哪些病人进行°胃底折叠的绝对和相对禁忌证的重要作用（30）。随着对HRM的熟悉将会给外科治疗食管裂孔疝和胃食管反流病带来更大受益。HH合并GERD患者LES的迁移度可以反映食管长度的度量，对于计划中的抗反流手术的外科医生是有帮助的，可以明确腹段食管恢复后，HRM可以精确计算LES在抗反流手术后的位置。

四、食管裂孔疝合并胃食管反流性病的外科治疗

HH合并GERD主要有开放的经腹或经胸的食管裂孔疝修补术+抗反流手术由于创伤较大目前较少使用；腹腔镜食管裂孔疝修补术+抗反流手术，目前国内外广泛开展；内镜下食管裂孔疝修补术+抗反流手术，由于远期疗效不明，仍处于较少单位开展；实际上HH合并GERD已经进入微创治疗的时代。虽然HH合并GERD术后还可能发生胃食管反流，但是患者的严格客观指标的选择和熟练科学的技术,整体症状控制导致满意度率在90%左右（31）。

合理的术前评估抗，适当选择合适的患者抗反流手术将是非常成功的。术前评估应该包括食管酸暴露动态的24或48小时pH监测，食管蠕动评估食管测压，和每一个患者上消化道内镜检查（32）。笔者认为还要进行X线钡餐透视、CT，临床心理评估。食管蠕动的术前评估是为了帮助阐明任何潜在的重要动力障碍可能是病人的症状的原因及排除胃底折叠。上消化道内镜将为食管粘膜损伤、Barrett食管的化生或食管肿瘤的存在提供客观证据，x线和CT将提供食管裂孔疝内容物的影像依据。

HH合并GERD进行抗反流手术是必须要做的吗，答案是肯定的。

1、腹腔镜全包绕抗反流手术的适应证一般认为（1）药物治疗无效的胃食管反流病以及相关并发症如食管炎、食管狭窄、反复吸入性肺炎、Barrett食管；（2）最大药物治疗剂量症状仍然不能改善；（3）有症状的食管旁疝；（4）患者拒绝质子泵抑制剂PPI治疗，如经济、生活方式、年龄等因素；（5）不能耐受的药物副反应；（6）严重影响生活质量。

2、腹腔镜部分包绕胃底抗反流手术适应症一般认为（1）食管蠕动异常及食管清除能力下降；（2）严重的吞气症；（3）经过仔细游离仍然不能达到一个张力合适的全包绕胃底折叠术式的条件时；（4）不能接受胃底折叠术的副作用；（5）贲门失弛缓症Heller切开术后。（6）LES压力正常或偏高。（7）以胸痛为主而术前24小时pH监测正常者。

在抗反流手术中值得注意的事项：①迷走神经的鉴定（右支，左支与肝支）；②腹主动脉前脂肪垫去除；③胃短血管的游离；④关闭膈肌脚的张力；⑤是否使用补片；⑥是否使用食管的支撑；⑦包绕食管的长度。

HH合并GERD的外科治疗已经从相对侵入性治疗演变进入微创的时代，微创技术已经逐步取代开腹或开胸的技术。HH合并GERD的治疗几乎已经发展到胃镜下射频微创治疗。当然结果仍然需要随访，“食管包绕太长而且过紧”，“术后的腹胀和吞咽困难”，等令人不安的并发症依然困扰着外科医生和患者。虽然副作用仍可能发生，但是仔细耐心的术前适应症的选择和熟练的技术依然导致整体症状的控制令人满意。未来来自于国内的临床资料前瞻研究必然推论出科学的HH合并GERD外科治疗指南。