本文刊于：中华儿科杂志,,56(4):-
作者：刘瀚旻陆权
单位：医院儿童呼吸科上海医院呼吸科
胚胎时期发育调控异常的结局是出生后的先天性疾病。文献中常见的出生缺陷、先天性异常、先天性缺陷和先天性畸形等概念以及与之具有相同的内涵和外延者，都是指由于遗传性和（或）不良环境等原因引起的、出生时即存在的各种结构性畸形和功能性异常的总称。
发育是儿科学研究的中轴，生命源于胚胎，因此儿科学也是先天性疾病研究的主要临床医学学科。迄今，儿科学对于先天性疾病的系统性研究相对不足，先天性疾病与遗传性疾病时有混淆，大部分有遗传倾向者常归入遗传代谢性疾病中研究，非遗传性先天性疾病和少部分遗传性疾病则分散在各系统亚专业中研究。疾病分类学是认识疾病发生发展规律的重要基础，我们确有必要对儿童先天性疾病的分类进行整体梳理，以便更系统地把握各种先天性疾病的发生发展规律。
呼吸系统从人类胚胎早期就开始发育，现有研究证实，直至20岁左右呼吸系统才完全发育成熟[1]。呼吸系统的先天性疾病涉及种类繁多，但对其分类和命名，国内外文献至今都没有统一和公认的意见或建议。比较系统的分类研究文献散见于Puligandla和Laberge[2]对先天性肺缺损（congenitallunglesions）的分类以及Thacker等[3]对肺发育畸形（developmentallungmalformation）的分类之中。解剖学和影像学则是分类的主要参考依据。但是这两篇文献仅涉及肺部的病变，缺乏对上气道疾病的分类。我们可以见到一个疾病有近10种名称，两种不同疾病却有着相同的英文命名等的情况。儿童先天性呼吸系统疾病的分类是病因发生学、组织胚胎学、病理学和临床诊疗学的重要研究基础。基于以上原因，受《中华儿科杂志》编辑部的委托，中华医学会儿科学分会呼吸学组肺血管疾病协作组和肺间质性疾病协作组，发起并组织国内诸多儿科呼吸病学、耳鼻咽喉和头颈外科学、影像学和病理学等领域的专家通力协作，在广泛查阅文献的基础上，拟定了"儿童先天性呼吸系统疾病分类建议"（以下简称"分类建议"），以期更好地为临床诊断与治疗提供理论基础。制定"分类建议"的过程是一个不断认识与思考、探索与发现的过程，结合临床、服务于临床则是我们的主要目的。
一、疾病纳入范围的思考如果以涉及呼吸系统的先天性疾病进行检索，存在呼吸系统表现的单基因病估算就有多种，当我们解读这些疾病时就会发现，许多单基因病、遗传性疾病或系临床综合征其主要表现并不在呼吸系统或呼吸器官，如白化病-血小板病综合征（又称：白化病-出血性素质综合征、Hermansky-Pudlak综合征）、戈谢病Ⅰ型（肝、脾、骨骼和中枢神经系统受累为主）、尼曼-匹克病B型（肝脾损害为主）、赖氨酸尿性蛋白耐受不良（主要累及消化和神经系统）、血管角质瘤综合征（又称：安德森-法布里病、Andeson-Fabry病或ɑ-半乳糖苷酶A缺乏病，一种以肾脏、自主神经系统和皮肤损害为主的综合征）、21-三体综合征(又称先天愚型或Down综合征，一种以智力损害、特殊面容和心脏畸形为主的综合征）和高IgE综合征（皮肤损害、骨骼系统受累为主）等。呼吸器官异常仅是可能出现的系统异常之一，对于这类疾病，我们在分类中没有列入。此外，由于肺血管畸形中很多与先天性心脏病有关，一些胸腔内体循环血管异常，如主动脉缩窄、主动脉瓣狭窄、主动脉弓离断等，传统上常归类于先天性心脏病，"分类建议"中则没有列入。对于中枢神经系统导致的先天性呼吸系统异常，"建议"也未列入。本着主干清晰的原则，"分类建议"最终纳入8大类、30个亚类，共96种疾病。
二、分类的原则既往对于部分先天性呼吸系统疾病分类文献中有将遗传性和非遗传性先天性呼吸系统疾病分开表述的建议。这一方式的最大局限在于：随着发育生物学和遗传学在理念和技术层面的进步，一些通常认为非遗传性的先天性呼吸系统疾病被逐步明确并修订成遗传性呼吸系统疾病，造成分类的不确定性增加。因此，"分类建议"没有以这种不确定的病因作为分类标准，而是在充分参考国内外文献的基础上采取相对直接客观的以解剖部位作一级分类，以影像学作参考的原则，将呼吸系统分为上气道、下气道、肺泡及周围气道（指支气管树分级17级及以下的移行区气道）、肺血管、肺实质与血管同时受累、肺淋巴管、胸廓以及其他共8大类。这种分类的关键是概念的厘清，上下气道遵循解剖学以甲状软骨为分界。对于肺脏，解剖学中的肺脏和临床惯性认为的肺并不是一个概念，后者实际指的是肺泡的概念，前者则包含了部分下呼吸道（肺段支气管及其以下）、部分肺血管（伴行肺段支气管及其以下）、部分淋巴系统（伴行肺段支气管及其以下）和全部肺泡，这是一个广义的肺脏概念。由于"分类建议"中已经将下呼吸道气体传导部分单列入第二类，因此，我们将第三类疾病界定为肺泡及周围气道的异常，以免重复和混淆。此外，肺实质和肺间质这一对概念也是临床容易混淆的概念。肺实质和肺间质概念是根据组织学命名的，按照广义的肺脏定义，肺实质是指肺段支气管及以下各级分支和肺泡。然而，在肺泡壁的组织结构中——请注意是指组织结构：肺泡上皮细胞属于肺实质；肺间质是指肺泡之间、终末气道上皮以外的支持组织，包括各级支气管周围、小叶间隔、胸膜下和肺泡黏膜下的结缔组织、淋巴管、血管和神经[4]。在"分类建议"中，涉及肺实质的疾病放入第二类（下气道）、第三类（肺泡及周围气道）；涉及肺间质的疾病放入第五类（肺血管）、第六类（肺淋巴管）；同时涉及肺实质和肺间质的放在第四类。呼吸系统是人体内少见的拥有两套血液循环的系统，体循环的支气管动脉、支气管静脉主要供应和回纳支气管、肺组织的血液，是肺的营养性血管；而肺循环的肺动脉、肺静脉主要功能是气体的运输和交换，是肺的功能性血管。基于此，我们将肺血管异常划分为肺循环异常、体肺循环间异常交通两类。特定的遗传病和综合征也都按照主要累及的部位分别归入。希望这一逻辑架构能相对清晰地反映出疾病的本质特征。
需要特别说明的几种疾病归类包括：
先天性肺发育异常（congenitalpulmonarydysplasia）。顾名思义该病似乎仅是"肺"发育异常的疾病，但实质是各级支气管的发育停顿造成该级支气管远端肺泡发育的异常，从发生机制上支气管发育异常为原发[5]，应该归入第二类先天性下气道疾病而不是第三类肺泡异常。
先天性肺气道畸形（congenitalpulmonaryairwaymalformation，CPAM）是以肺泡组织囊性改变和腺瘤样改变为主的病变，但目前较为一致的病理学研究认为其5种亚型中有4种都是气道异常引起的，因此依据其主要病变部位归入第二类先天性下气道疾病。
归于其他类的疾病是临床上难以划分的一类先天性呼吸系统异常。如原发性纤毛运动障碍，纤毛分布在从上呼吸道到下呼吸道的终末细支气管前的气道黏膜上，按照解剖学分类原则很难划分到其中一个解剖部位，因此归入其他。
三、关于疾病的命名先天性呼吸系统疾病的命名是随着时代的进步而逐渐演化的。原有固有概念到新概念的被公认和推广都有一个曲折的过程，期间文献中概念混淆更是常见。本次"分类建议"一般采用的都是最新公认文献的提法，但在疾病描述中给出了所有的曾用名。其中最具代表性的就是先天性肺发育异常。这组疾病曾经的英文概念是pulmonaryagenesis，归于其名下的3个类型中第一个就被命名为agenesis。对于该病及其3个类型agenesis、aplasia和hypoplasia，命名的翻译更显混乱，先后有肺发育不全、先天性肺不发育和发育不全等译法，agenesis、aplasia和hypoplasia3个英文概念也有发生、发育、发育不全等多种不统一的译法，直接导致理解的歧义。经过文献对比研读，从单词字面上看，genesis本身的概念是"发生"，plasia是"增生和发育"的意思。本次分类中将该组疾病整体命名为先天性肺发育异常，agenesis、aplasia和hypoplasia分别命名为肺未发生、肺未发育和肺发育不良。我们在今后的临床实践中可以进一步验证与再修订。
先天性肺囊性疾病（congenitalcysticlungdiseases）是另一组研究热门但分类存在混乱的疾病[6]，其是指病理学及影像学上表现为单发或多发囊性病变的、源于胚胎期的气管、支气管和肺的发育异常。该概念范畴包括的疾病可以分别归属到"分类建议"中的第二和第三类，因此我们的分类中没有列入先天性肺囊性疾病这一命名。而是将包含的先天性肺气道畸形、支气管源性肺囊肿、先天性大叶性肺气肿这3种疾病直接划归到第二和第三类疾病中。这组疾病中最常见的是先天性肺气道畸形，这一概念经历了多次变化，曾用名包括弥漫性错构瘤、先天性囊性腺瘤样畸形(congenitalcysticadenomatoidmalformation)、先天性肺囊性腺瘤样畸形（congenitalcysticadenomatoidmalformationoflung）和囊性腺瘤样畸形（cysticadenomatoidmalformation），随着Stocker病理分型的进展，本病的命名才趋于统一。
血管环是一类相对常见的胸腔血管畸形，是胚胎期多对背侧主动脉发育异常形成的[7]。由于其包括了5种体循环异常和1种肺循环异常，因此这一概念本身很难放入肺循环异常的某一亚类中。从解剖学角度，本次"分类建议"舍弃了血管环的概念，仅列入"迷走左肺动脉"归于肺循环异常中。
概念的厘清是临床研究的基础。在呼吸系统解剖学中，这种概念界定上的模糊可以引发疾病的命名和分类的错误。儿童先天性呼吸系统疾病的种类、分类和命名研究是一个值得探讨、动态更新的过程，随着新技术、新方法、新观点的出现，该研究也必然会持续前进和完善。这是一项有创新性和挑战性的工作，抱着追求相对合理的原则，我们将持续并付诸实践，使儿童先天性呼吸系统疾病的分类能够朝着规范、实用和清晰的方向逐步深入。
合抱之木生于毫末，九层之台起于累土，千里之行则始于足下。未来可期。
参考文献（略）
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