（十二）肺结核：结核病是我国重要的慢性传染病之一，其病原体为结核分枝杆菌，为需氧菌，全身各个脏器均可受累，但以肺结核最常见。结核菌主要经呼吸道传播（带有结核菌的飞沫），部分患儿也可经消化道传播（食物被结核菌污染）而引起消化道结核病。人体在初次感染结核杆菌后大多数可获得持久免疫力而不发病，少部分因免疫力缺陷、降低而发病，即原发性肺结核，为小儿肺结核的主要类型。而成人多由于机体免疫力降低导致发病，故称为继发性肺结核。患儿在受到结核菌感染4-8周后，结核菌素试验（PPD试验）可呈阳性反应。
1.PPD试验临床意义：患儿皮试处硬结平均直径不足5mm为阴性（-），5~9mm为阳性（+）；l0~19mm为中度阳性（++），≥20mm为强阳性（+++）。如果皮试处除有硬结外，还出现水疱、破溃、淋巴管炎或双圈反应等为极强阳性反应（++++）。PPD试验阴性或阳性均不能完全除外或确诊结核菌感染，尚需综合分析患儿的病史、预防接种史、营养状态及有无其他伴随疾病、用药过程、操作是否规范等，作出最终诊断。一般情况下，接种卡介苗后PPD可（+）。如PPD（+++）或（++++），则表示患儿体内有活动性结核菌感染。必要时患儿可间隔1周再次复查PPD试验。
2.儿童肺结核临床诊断标准：
2.1.临床表现:发热、咳嗽持续2周以上,或喘息等，但病情轻者可无症状。查体时患儿肺部体征多不明显,与肺内病变不成比例。病灶范围广泛或有空洞时,可有相应的体征。浅表淋巴结、肝脾可有肿大。
2.2.胸部X线检查:有各型肺结核的征象：原发型肺结核患儿现已很少在X线胸片上呈现典型哑铃状双极影。肺内有典型的密度、大小、分布三均匀的粟粒结节阴影,提示急性粟粒性肺结核。纵隔或肺门有肿大淋巴结对原发性肺结核的诊断有重要意义。干酪性肺炎表现为肺部高密度阴影,其内有单发或多发空洞。浸润性肺结核病变性质多样或伴支气管播散灶。如同时行CT检查有助于发现纵隔肿大淋巴结和常规胸部X线片不易发现的结核病灶、空洞病变以及早期粟粒影。
2.3.活动性结核病接触史：儿童肺结核多由成年患者传染而来,要特别注意父母亲结核垂直传染的可能性。
2.4.结核菌素试验阳性：对于原发或继发免疫功能低下、营养不良、重症结核病者,结核菌素试验(+),而其他一般人群,结核菌素试验(++)以上,同时能除外卡介苗(BCG)接种后的免疫反应,是临床诊断儿童肺结核的重要依据。但结核菌素试验阴性,不能除外结核病。
2.5.痰液、胃液或支气管肺泡灌洗液结核杆菌涂片或培养阳性：不仅是确诊儿童肺结核的金标准,也能提供药敏结果协助治疗，但需连续取清晨空腹胃液或痰液检查3次以上。
2.6.抗结核治疗有效;
2.7.除外肺部其他疾病,如各种原因的肺炎、肺肿瘤、肺囊肿、间质性肺疾病等;
2.8.肺组织病理检查符合肺结核特征。
具有第1和第2项,以及第3、4、6、7中的任何2项,属于临床诊断病例。具有第1和第2项,以及第5或8项者,属于确诊病例。
（十三）支气管哮喘：支气管哮喘是由多种细胞，包括炎性细胞（嗜酸性粒细胞、肥大细胞、T淋巴细胞、中性粒细胞等）、气道结构细胞（气道平滑肌细胞和上皮细脆等）和细胞组分参与的气道慢性炎症性疾病。这种慢性炎症导致易感个体气道高反应性，当接触物理、化学、生物等刺激因索时，发生广泛多变的可逆性气流受限，从而引起反复发作的喘息、咳嗽、气促、胸闷等症状，常在夜间和（或）清晨发作或加剧，多数患儿可经治疗缓解或自行缓解。儿童哮喘以男孩多见
1.支气管哮喘诊断标准：
1.1反复发作喘息、咳嗽、气促、胸闷，多与接触变应原、冷空气、物理、化学性刺激、呼吸道感染以及运动等有关，常在夜间和（或）清晨发作或加剧。
1.2发作时在双肺可闻及散在或弥漫性，以呼气相为主的哮鸣音，浮气相延长
1.3上述症状和体征经抗哮喘治疗有效或自行缓解。
1.4除外其他疾病所引起的喘息、咳嗽、气促和胸闷。
1.5临床表现不典型者（如无明显喘息或哮鸣音），应至少具备以下1项：(1)支气管激发试验或运动激发试验阳性；(2)证实存在可逆性气流受限（满足以下任意1项）：①支气管舒张试验阳性：即为吸入速效B2受体激动剂后l5min第一秒用力呼气量(FEV1)增加≥12%；②抗哮喘治疗有效，即为使用支气管舒张剂和口服（或吸入）糖皮质激素治疗1-2周后，FEV1增加≥l2%。(3)连续监测1-2周最大呼气流量(PEF)每日变异率≥20%。以上各条符合第1—4条或第4、5条者，可以诊断为哮喘。
2.咳嗽变异性哮喘诊断标准：是儿童慢性咳嗽最常见原因之一，以咳嗽为惟一或主要表现，不伴有明显喘息。诊断依据为：(1)咳嗽持续4周，常在夜间和（或）清晨发作或加重，以干咳为主；(2)临床上无感染征象，或经较长时间抗生素治疗无效；(3)抗哮喘药物诊断性治疗有效；(4)排除其他原因引起的慢性咳嗽；(5)支气管激发试验阳性和（或）PEF每日变异率（连续监测1-2周）≥20%；(6)个人或一、二级亲属特应性疾病史，或变应原检测阳性。以上1-4项为诊断基本条件。
3.哮喘的临床分期：哮喘可分为三期：急性发作期、慢性持续期、临床缓解期。
3.1急性发作期：是指突然发生喘息、咳嗽、气促、胸闷等症状，或原有症状急剧加重；
3.2慢性持续期：是指近3个月内不同频度和（或）不同程度地出现过喘息、咳嗽、气促、胸闷等症状；
3.3临床缓解期：系指经过治疗或未经治疗症状、体征消失，肺功能恢复到急性发作前水平，并维持3个月以上。
4.哮喘的分级：包括病情严重程度分级、哮喘控制水平分级和急性发作严重度分级。
（十四）儿童反复呼吸道感染：指1年以内发生上、下呼吸道感染的次数过于频繁，超出正常范围。可分为反复上呼吸道感染和反复下呼吸道感染，后者又可分为反复气管支气管炎和反复肺炎。
1.常见病因：
1.1反复上呼吸道感染：婴幼儿和学龄前期儿童，其反复感染多与护理不当、入托幼机构起始阶段、缺乏锻炼、迁移住地、被动吸入烟雾、环境污染、微量元素缺乏或其他营养成分搭配不合理等因素有关；部分与鼻咽部慢性病灶有关，如鼻炎、鼻窦炎，扁桃体肥大、腺样体肥大，慢性扁桃体炎等。
1.2反复气管支气管炎：多由于反复上呼吸道感染治疗不当，使病情向下蔓延所致。大多也是致病微生物引起，少数与原发性免疫功能缺陷及气道畸形有关。有些患儿为慢性鼻窦炎一支气管炎综合征。
1.3反复肺炎:病因比较复杂，患儿多数存在基础疾病，如原发性免疫缺陷病、先天性发育异常（如肺实质、肺血管、气道、心脏等发育异常，原发性纤毛运动障碍等）、气道内阻塞或管外压迫、支气管异物、支气管扩张、反复吸入等。临床医生必须进行详细检查，认真前别。
2.反复呼吸道感染判断条件：
注：(1)两次感染间隔时间至少7d以上。(2)若上呼吸道感染次数不够，可以将上、下呼吸道感染次数相加，反之则不能。但若反复感染是以下呼吸道为主，则应定义为反复下呼吸道感染。(3)确定次数须连续观察1年。(4)反复肺炎指1年内反复患肺炎≥2次，肺炎须由肺部体征和影像学证实，两次肺炎诊断期间肺炎体征和影像学改变应完全消失
（十五）儿童严重急性呼吸窘迫综合症：即SARS，又称传染性非典型肺炎，于年在我国流行，儿童也被累及。中华医学会儿科学分会呼吸学组和《中华儿科杂志》编辑部，共同组织有关专家于当年制定了儿童SARS诊断标准（试行）方案，如下：
诊断条例
1．流行病学史：(l)与发病者有密切接触史或来自发病区域者；属于群体发病者之一；有明确的传染他人的证据者。（密切接触者指2周内与SARS患者共同生活、学习、玩耍，或接触过SARS患者的呼吸道分泌物或体液者）。(2)发病前2周内曾到过或居住于SARS流行地区者。2．症状与体征：起病急，以发热为首发症状，体温一般高于38.5℃，偶有畏寒；常无上呼吸道卡他症状；有咳嗽，多为干咳、少痰；可有胸闷气促，肺部听诊可闻干湿哕音。严重者可出现呼吸窘迫。年长儿可诉头痛、关节和肌肉酸痛、乏力等，可有腹泻。3．实验室检查：外周血白细胞计数一般不高，或降低；常有淋巴细胞计数减少；C反应蛋白8mg/L。4．胸部X线检查：显示胸部有不同程度的片状、斑片状浸润性阴影。可为单侧或双侧改变。部分患儿进展迅速，可在1-2天内呈大片状阴影。阴影吸收消散较慢。5．抗菌药物治疗无明显效果。6．有条件的单位，可作SARS病毒抗体和（或）RT-PCR检测，似助诊断。
一、SARS诊断标准
1．确立诊断标准：患儿符合以下两条中的1条者可确立诊断：
(I)1.(1)+2+3+4(2)1.(2)+2+3+4+5
[注]加上第6条有助于最终确立诊断。
2．疑似诊断标准：患儿符合以下3条中的1条者可诊断为疑似病例：
(I)1.(1)+2+3(2)1.(2)+2+4(3)2+3+4
3．医学观察病例确定标准：符合1.(2)+2+3的病例可以留观。
二、重症SARS的诊断标准
凡符合下列任何一项条件者可作出诊断：1．呼吸困难，紫绀。2．低氧血症：面罩吸氧，氧流量3-5L/min的条件下，动脉血氧分压70mmHg，或脉搏容积血氧饱和度(Sp02)0.93;或已可诊断为急性肺损伤(ALI)，氧合指数≤，或急性呼吸窘迫综合征(ARDS)，氧合指数≤。3．肺部有多叶病变，或胸部X线片显示24-48h病灶面积进展大于50%者。4．有休克表现者。5．有多器官功能障碍综合征(MODS)表现者。6．有严重基础疾病者。
三、鉴别诊断
1．临床上要注意排除其他病毒性肺炎，支原体、衣原体、细菌性或真菌性肺炎；肺结核、流行性出血热、肺嗜酸性粒细胞浸润症等临床表现类似的呼吸系统疾患，有条件的单位应及时作相关病原学检查。
2．对临床疑似病例，应连续3d动态观察外周血像和胸部正、侧位X线片。
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