患者男，60岁。4年前无意间发现左侧硬腭一包块，约黄豆大小，不伴疼痛，表面无渗出。1年前无意间发现左下眼睑肿物，米粒大小，伴眼痒，不伴疼痛、出血，无视力下降、畏光、流泪等不适。同时发现右侧下颌角肿物，约蚕豆大小，数月后下颌角肿物自行消失。3个月后，发现右侧下眼睑肿物，米粒大小，无疼痛、视力下降等不适。2个月后，左下眼睑肿物消失，右下眼睑肿物逐渐增大，约蚕豆大小。未予诊治。4个月前患者自觉左侧鼻塞，伴黏涕，不易擤出，不伴喷嚏、嗅觉减退，无发热、头痛不适。同时自觉味觉减退，言语欠清，且发现右下颌再次出现肿物并逐渐增大，仍未予诊治。后出现双侧鼻塞，呈进行性加重。伴夜间睡眠打鼾，无憋醒，有晨起咽干。医院，行鼻内镜检查考虑鼻咽部新生物。为进一步诊治于年3月收入我院。查体：双侧颈部、锁骨上、腋窝、腹股沟淋巴结可触及，最大约2cm×1cm，质中，活动度可，压痛(－)。左下眼睑可见息肉样光滑新生物，大小约2cm×1.5cm(图1)，眼球各向运动正常，无复视。前鼻镜检查见鼻腔黏膜充血，鼻中隔基本居中，双下甲不大，可见少量黏性分泌物。左侧硬腭可见一隆起，大小约3cm×2cm，越过中线，质中，表面光滑，呈暗红色(图2)。颈部甲状腺Ⅱ°，质韧，压痛(－)。脾脏肋下Ⅰ°，腹软。双下肢轻度水肿，余查体未见明显异常。实验室检查：TSHmIu/L，FT34.23pmol/L，FT46.36pmol/L，TMAb28.84%，TGAb50.11%。甲状腺B超示：甲状腺位置正常，形态饱满，弥漫性增大，左叶大小约5.6cm×2.0cm×2.0cm，右叶大小约5.5cm×2.6cm×3.3cm，实质回声不均匀增粗减低，CDFI：甲状腺内部血流信号丰富。请内分泌科会诊后诊断桥本甲状腺炎，甲状腺功能低下。纤维喉镜示：右侧声带表面可见红色小点(考虑可能为毛细血管团)，声门下可见光滑突起，诊断考虑声门下息肉(图3)。鼻内镜检查示：双侧鼻咽部新生物堵塞后鼻孔，表面凹凸不平，质中(图4)。取鼻咽部新生物组织送病理。病理结果回报：CD5(＋)、CD20(＋)、CD99(＋)、PAX-5(＋)、周期蛋白D1CyclinD1(＋)、多发骨髓瘤癌基因1MUM1部分(＋)、波形蛋白Vim(＋)、P63＋/－、κ少许细胞(＋)、λ少许细胞(＋)、增殖细胞核抗原Ki67约50%(＋)、细胞角蛋白抗原AE1/AE3(－)、淋巴瘤细胞基因2bcl-2(－)、bcl-6(－)、CD2(－)、CD3(－)、CD7(－)、CD10(－)、CD21(－)、CD23(－)、CD56(－)、突触素Syn(－)、嗜铬素CGA(－)，符合套细胞淋巴瘤(Mentalcelllymphoma，MCL，图5)。骨髓活检：少许骨及骨髓组织，其中见较单一的淋巴细胞呈小片状分布。CD20(＋)、CyclinD1部分(＋)、CD3(－)、CD5(－)、髓过氧化物酶MPO(－)，符合MCL骨髓侵犯。行颈部MRI检查示：双侧鼻腔后部、鼻咽顶部及后部、颈部周围软组织异常信号(图6)。PET-CT检查示(图7)：鼻咽顶后部增厚并代谢增高，双颈、双锁骨区、纵隔、双肺门、腹腔、腹膜后、双侧髂血管旁、双侧腹股沟区多发淋巴结显示，部分代谢增高，脾脏代谢增高；咽淋巴环软组织增厚并代谢增高；双侧腋窝淋巴结显示，无FDG代谢，考虑炎性或反应性增生；甲状腺增大，并代谢增高；肝右叶囊肿；右肾囊肿。根据AnnArbor淋巴瘤临床分期，结合LDH水平正常，ECOG评分2分，病程中无B组症状，该患者属于ⅣEAIPI1分。根据美国国立综合癌症网络(NCCN)指南给予R-HyperCVAD方案(利妥昔单抗＋环磷酰胺、长春新碱、阿霉素、地塞米松与甲氨蝶呤和阿糖胞苷交替治疗)化疗，辅以免疫调节、保肝、中药抗肿瘤、水化、营养支持等治疗。患者眼睑、鼻咽部、硬腭肿物均于第二周期化疗后消失，而甲状腺及声门下情况未评估。目前患者处于第五化疗周期，基本情况尚可。
图1
左下眼睑可见息肉样光滑新生物
图2
左侧硬腭可见一隆起，越过中线，质中，表面光滑，呈暗红色
图3
纤维喉镜示右侧声带表面红色小点(怀疑毛细血管团)，声门下可见光滑突起(箭头示)
图4
鼻内镜检查示双侧鼻咽部新生物堵塞后鼻孔，表面凹凸不平，质中
图5
组织病理学检查 A：HE×40；B：免疫组化标记cyclinD1×；C：CD5组化×；D：CD20组化×
图6
颈部MRI扫描 示双侧鼻腔后部、鼻咽顶部及后部、颈部周围软组织异常信号 A：冠状位；B：矢状位
图7
PET-CT检查A：正位；B：侧位
讨论
MCL是年WHO在淋巴造血组织肿瘤新分类中的一种独立的B细胞非金淋巴瘤[1]。现已知该肿瘤起源于滤泡套内层中未受抗原刺激的CD5＋、CD23－周围性B细胞，故命名为MCL[2]，其约占非霍奇金淋巴瘤的5%～10%。该病常见于中老年人，平均发病年龄为60(18～86)岁，男性发病明显多于女性，男∶女约等于3∶1[3]。大部分套细胞淋巴瘤的患者一经诊断多已呈弥散性病变(80%的患者处在Ⅲ期或Ⅳ期)。临床表现早期多不典型，淋巴结多受累，B组症状常见。结外病变多见，在明确诊断时，有60%～70%的病例已累及骨髓。15%～40%存在消化道侵犯，可出现与多发性肠淋巴瘤息肉病有关的胃肠道出血及腹痛症状。部分患者可累及咽淋巴环、神经系统等[4,5]。MCL肿瘤细胞免疫学特征为：分泌免疫球蛋白SIgM(＋)、SIgD(＋)、CD23－、CD43(＋)、CD19(＋)、CD20(＋)、CD22(＋)、CD79a(＋)、CD74(＋)、CD7(－)、CD3(－/＋)、CD5(＋)、CD10(－)、CD99(－)、CD34(－)、TdT(－)，部分患者MCL细胞bcl-6、c-myc、Ki-67(MIB-1)阳性率高。其另一特征为在细胞核中出现CyclinD1即bcl-1的阳性反应及t(11；14)(q13；q32)[6,7]。MCL具有低度恶性淋巴瘤的不可治愈性和弥漫大细胞淋巴瘤的侵袭性[8,9]。目前MCL的最佳一线治疗方案仍未达成共识，且放化疗治疗效果均不理想，多数患者不可治愈，平均生存时间为3～5年。目前认为造血干细胞移植和新靶向药物的研发和临床应用可能为MCL患者带来希望[10,11]。目前国内对于MCL已有较为深入的认识。然而对于MCL的研究大都集中在病理分类、治疗方案及胃肠道系统等。虽然MCL是鼻咽部及咽淋巴环部位常见的一种小B细胞淋巴瘤[12]，但国内相关报道较少，可能与我国淋巴瘤的类型与西方国家存在一定差异有关[13]。该患者以咽淋巴环受累导致鼻塞就诊，鼻内镜显示双侧鼻咽部新生物，根据淋巴细胞抗原检测及CyclinD1(＋)明确诊断为套细胞淋巴瘤。虽然该患者病变广泛，但患者不愿意接受对眼睑肿物、硬腭肿物、声门下肿物及甲状腺进行多部位活检，所以不能判断肿物是否为MCL结外病变，同时亦很难判断原发灶的位置。关于MCL累及眼部的情况，Rasmussen等[14]报道21例，其中男女比例为2∶1，眼眶及眼睑为最易受累部位。继发性MCL占33%，其中双侧受累者占29%。国内文献中，笔者只查到5篇病例报告，其中3例为下眼睑肿物。肉眼均为淡红色光滑不规则新生物，本例患者眼睑肿物大体形态与其基本一致[15,16,17,18,19]；关于累及硬腭的MCL报道，国内未见，国外Chang等[20]报道1例，描述该患者硬腭肿物为5cm×3cm×2cm，边界清楚，表面无溃疡，紫红色软橡胶质地隆起，且影像学检查显示不明显，与本病例患者硬腭肿物的大体形态基本一致。虽然累及眼部、硬腭的MCL极其罕见，但结合文献报道及本例患者于第二周期放疗后眼睑及硬腭肿物均消失的情况，考虑MCL累及可能性大。我国文献关于喉部、甲状腺的淋巴瘤报道基本为原发性，未查到关于MCL累及喉部、甲状腺之文献。喉部的淋巴造血系统肿瘤少见，原发性恶性淋巴瘤尤为罕见，大多数为B细胞型NHL[21]。若为喉部原发性恶性淋巴瘤，早期并无全身其他系统的明确病变征象能够作为诊断依据，而局部非霍奇金淋巴瘤病灶常常为正常黏膜覆盖，在早期无明显形态学改变。且喉部非霍奇金淋巴瘤早期影像学表现为肿瘤组织对喉骨性支架的包绕而不破坏[22]。本例患者PET-CT喉部未报告异常，但纤维喉镜下可见声门下肿物；甲状腺恶性淋巴瘤无明确特异性症状，常同时伴有桥本甲状腺炎病史，甲状腺有短期内快速增大者需高度怀疑。实验室检查常表现为TSH升高，FT3、FT4下降，TGA、TMA升高。B超检查常难与桥本甲状腺炎鉴别，但可作为细针穿刺细胞学检查(FNA)的辅助方法。而FNA是诊断甲状腺恶性淋巴瘤一种最简便、实用、可靠的方法[23]。本例患者实验室检查与B超检查均符合上述描述。且MCL作为非霍奇金淋巴瘤的一种，具有发病部位的随机性或不定性以及病理形态学分类的复杂性和临床表现的多样性[24]。另外鼻咽喉部淋巴组织丰富，是淋巴瘤，尤其是非霍奇金淋巴瘤的好发部位[1]，因此不能排除喉部、甲状腺为MCL的结外表现。而诊断依赖于对相关病变组织的活检。赞赏
