《中国卫生标准管理CHSM21》
超声下两种硬化剂治疗复发性卵巢子宫内膜异位囊肿的对比
张芳霞1邹大中1陆茹娟2
摘要:
目的:对比超声引导下聚桂醇和无水乙醇硬化治疗复发性卵巢子宫内膜异位囊肿的临床效果。
方法:本研究收集从年1月—年6月来本院门诊就诊且资料完整的复发性卵巢子宫内膜异位囊肿的患者60例,其中聚桂醇组(30例)与乙醇组(30例),乙醇组采用医用乙醇硬化术治疗,聚桂醇组行超声引导下聚桂醇硬化术治疗,对两组患者的临床疗效、不良反应发生率进行比较,并对两组患者治疗前后的CA、窦卵泡数、卵泡刺激素、黄体生成素、雌二醇和抗缪勒管激素值比较。
结果:治疗后1个月和3个月乙醇组患者的总有效率高于聚桂醇组，差异具有统计学意义（P＜0.05）;6个月两组治疗效果差异无统计学意义（P＞0.05）;治疗后两组患者的CA值均低于治疗前，聚桂醇组的CA值低于乙醇组，差异具有统计学意义（P＜0.05）治疗前后两组的AFC、FSH、LH、E2和AMH值均在正常范围内；治疗中聚桂醇组醉酒样反应的发生率低于乙醇组，治疗3~7天后腹痛的发生率低于乙醇组，差异具有统计学意义（P＜0.05）。
结论:超声引导下穿刺硬化治疗复发性卵巢?????子宫内膜异位囊肿临床效果显著，CA对疗效评估具有参考意义，同时聚桂醇硬化治疗比无水乙醇硬化治疗不良反应的发生率更少。
关键词:
卵巢子宫内膜异位囊肿；复发性；超声检查；聚桂醇注射液；硬化治疗；卵巢功能
文章编号:
-(--05doi:10./j.issn.-..21.
子宫内膜异位症是指子宫内膜组织在子宫腔以外的部位出现，是妇科领域的常见病，疑难病，多发生于生育年龄妇女，发病率为10%~15%[1-2]。子宫内膜异位症位于卵巢内时则称为卵巢子宫内膜异位囊肿，约占所有子宫内膜异位症患者的17%～44%[3]。对于本病的治疗主要以手术和药物为主，其中手术治疗是育龄期妇女的首选治疗方式[4]。然而据相关研究报道[5]，有11%～32%的患者在接受保守性手术治疗后1~5年内复发，即使对于手术后联合药物进行辅助治疗的患者，停药后复发的风险仍然不可避免。对于复发者，进行反复的手术剥离容易造成卵巢组织的损伤，使卵巢的储备功能下降甚至丧失，因此，有生育要求的复发患者在就诊时通常不选择进行二次手术，而超声引导下卵巢囊肿穿刺术，已有研究[6]表明了其安全性及有效性，已得到了较为广泛的应用。本院主要在囊内注射乙醇或聚桂醇达到硬化治疗目的，现就收集来本院就诊的临床诊断为复发性卵巢子宫内膜异位囊肿患者60例，其中聚桂醇组（30例）与乙醇组（30例），观察其治疗效果，得出结论，现报道如下。
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资料与方法
1.1一般资料
本研究收集从年1月—年6月来本院门诊资料完整的复发性单房卵巢囊肿患者，并且术后病理组织学检查证实均为卵巢子宫内膜异位囊肿，剔除术后半年内自然受孕及进行辅助生殖的患者，选择60例研究对象，其中聚桂醇组（30例）与乙醇组（30例），其中聚桂醇组年龄23～52岁，平均（40.3±7.5）岁，已婚且有生育史的患者28例，已婚未孕妇女2例；30例患者中共检出囊肿33个，其中左侧18个，右侧15个，囊肿最大直径为3.0～9.5cm，平均（5.7±2.1）cm，其中行腹腔镜下囊肿剥除术者19例，11例患者为剖宫产术联合行囊肿剥除术；而乙醇组年龄25～54岁，平均（41.1±7.9）岁，已婚且有生育史的患者26例，已婚未孕妇女4例；30例患者中共检出囊肿35个，其中左侧20个，右侧15个，囊肿最大直径范围为3.3～9.8cm，平均（5.9±2.4）cm，其中行腹腔镜下囊肿剥除术者21例，9例患者为剖宫产术联合行囊肿剥除术；两组患者在年龄、婚育史、囊肿位置及大小及手术方式方面的差异均无统计学意义（P＞0.05）。本研究获得本院伦理委员会的批准，同意进行本次研究。同时，本研究所有研究对象均对本次研究知情同意，且愿意配合本次研究。
1.2仪器、器材及药品
意大利百胜EsoateMylabTwice超声诊断仪，一次性引导支架，无菌探头套，日本八光PTC针（18G×mm）。聚桂醇注射液（陕西天宇制药有限公司提供，批准文号为：H80445，规格：10mL：0.1g/支），无水乙醇（无锡市亚盛化工有限公司，执行国标，规格：mL/瓶）。
1.3方法
所有患者的治疗均于月经干净后的3～7天进行，术前完善血常规、凝血功能、CA及卵巢储备功能的检查，使用彩色多普勒超声诊断仪行经腹或经阴道检查，确定囊肿的位置、大小、形态、内部回声及血流等情况，根据囊肿的部位等情况选择穿刺方式，经腹或者经阴道。经腹穿刺时，要选择合适的穿刺路径及穿刺点，穿刺路径上要避开肠管、血管等重要结构，若不能避开，则选择经阴道穿刺。穿刺成功后，调整针尖位置拔出针芯，然后抽吸囊内液，观察囊内液的黏稠度与颜色，如果囊内液的颜色为暗红色血性、陈旧性黏稠物不易抽出的，则用生理盐水冲洗稀释并抽出。乙醇组患者采用95%的医用乙醇20～60mL反复置换囊内的残液后抽出，冲洗硬化的囊壁，直至囊液变清，对于囊腔比较大的患者，可将乙醇液在囊内保存5min后再抽出。聚桂醇组患者前期的处理与乙醇组一致，冲洗干净后注入1%的聚桂醇注射液，用量为抽出量的1/10～1/4，反复冲洗置换，最后留置5～10mL。术后用无菌敷料覆盖并固定，术后留观3小时，观察体温、下腹痛、醉酒样反应。手术结束后将囊液行病理检查。术后所有患者随访半年，随访的主要方式是门诊复查或者电话随访，随访内容主要包括阴道彩超结果、激素水平变化及CA变化。
1.4观察指标
（1）对两组患者的临床疗效进行比较，其中疗效的评定标准为为：以囊肿的最大径为衡量指标，测量两组患者治疗前后最大径的变化，若治疗后患者的囊肿消失或形成了类实性的小结节，且无血流信号者为治愈，若治疗后囊肿的最大径减小≥1/2及以上者为有效，若治疗后囊肿最大径不缩小或有所增大者为无效。疗效的观察时间为术后1个月、3个月和6个月；（2）对两组患者治疗前后的CA指标进行比较；（3）对两组患者治疗前后的窦卵泡数（antralfolliclecount，AFC）、卵泡刺激素（folliclestimulatinghormone，FSH）、黄体生成素（luteinizinghormone，LH）、雌二醇（estradiol，E2）和抗缪勒管激素（antimullerianhormone，AMH）水平进行比较；（4）对两组患者治疗过程中不良反应发生情况和半年内复发率进行比较，其中不良反应包括治疗中和治疗3～7天后的发热、腹痛和醉酒样反应。
1.5统计学分析
本研究的数据分析采用SPSS21.0统计软件进行，对临床疗效、不良反应发生情况的描述采用（n，%）表示，两组间的比较采用χ2检验，若n≤5，采用Fisher确切概率法；对两组患者治疗前后的CA、AFC和FSH的描述采用（x-±s）表示，两组间的比较采用t检验，P＜0.05表示差异有统计学意义。
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结果
2.1两组患者临床疗效的比较
治疗后1个月乙醇组患者治疗的总有效率（86.7%）高于聚桂醇组（63.3%），治疗后3个月乙醇组患者治疗的总有效率（96.7%）高于聚桂醇组（76.7%），差异均具有统计学意义（P＜0.05）；治疗6个月后两组患者治疗的总有效率之间的差异无统计学意义（P＞0.05）。详见表1。
2.2两组患者治疗前后CA的比较
治疗前两组患者的CA值之间的差异无统计学意义（P＞0.05），治疗后两组患者的CA值均低于治疗前，且聚桂醇组患者的CA值低于乙醇组，差异均具有统计学意义（P＜0.05）。详见表2。
2.3两组患者治疗前及治疗后6个月卵巢储备功能指标的比较
治疗前两组患者的AFC、FSH、LH、E2和AMH值之间的差异无统计学意义（P＞0.05），治疗后两组患者的AFC、FSH、LH、E2和AMH值之间的差异也无统计学意义（P＞0.05）。详见表3。
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2.4两组患者治疗过程中不良反应发生情况的比较
对两组患者治疗过程中不良反应发生情况进行比较发现，治疗中聚桂醇组患者醉酒样反应的发生率（0）低于乙醇组（16.7%），治疗3～7天后聚桂醇组患者腹痛的发生率（13.3%）低于乙醇组（53.3%），差异具有统计学意义（P＜0.05）。详见表4。
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讨论
卵巢子宫内膜异位囊肿多见于育龄期的妇女，大多数患者有生育要求，对该类患者做出明确诊断、缓解疼痛并促进其生育能力是该类患者治疗的主要原则[7]。对该类患者首选的治疗方式为腹腔镜下保守治疗，然而腹腔镜下手术治疗仅能清除肉眼可见的病灶，对一些隐匿性或必须借助显微镜才能看到的微小病灶的患者该手术则无法将其完全清除，术后出现复发的比例较高[8]。相关研究报道[9]，卵巢子宫内膜异位囊肿患者使用腹腔镜剥除术虽然创伤小，但复发率高达80.0%～%。该病的复发不但增加了患者的痛苦，还会对患者的生理、心理及经济带来较大负担。当前，对于复发性卵巢子宫内膜异位囊肿的治疗主要采用药物或再次手术，其中药物治疗的效果较差，停药后症状又会很快恢复，而手术治疗会对患者造成更大的损伤，甚至造成新的腹腔粘连，效果也不十分理想[10]。超声引导下穿刺硬化治疗，具有恢复快、微创、廉价、并发症少等优点，已得到越来越多的临床医生和患者的青睐。本研究发现，治疗后1个月和3个月乙醇组患者的总有效率高于聚桂醇组，差异具有统计学意义（P＜0.05）；说明超声引导下穿刺硬化治疗复发性卵巢子宫内膜异位囊肿临床效果显著，主要是因为乙醇作为硬化剂进行治疗时可使蛋白质发生变性，囊内壁的细胞结构被破坏，产生无菌性的炎症反应等，进而使得囊壁发生硬化、粘连等。而聚桂醇的硬化机理虽与乙醇类似，但除了乙醇所具有的治疗作用以外，聚桂醇中所含的表面活性剂能够破坏血管的内皮细胞，诱导血管的纤维化等来达到治疗的效果，此外，聚桂醇还可通过促进血栓的形成，进而导致血管的永久性病理性闭塞，从而达到硬化的效果。因此两组患者术后的临床效果均较高，其中无水乙醇组病理改变较聚桂醇组快且重，无水乙醇组的治愈时间短于聚桂醇组，但6个月两组的治愈效果无统计学差异。本研究未治愈患者主要与囊液黏稠且囊壁不均匀增厚有关，所以认为对于囊液黏稠及囊壁形成血凝块的患者其临床疗效则降低[11]。之后本研究还发现，治疗后两组患者的CA值均低于治疗前，且聚桂醇组患者的CA值低于乙醇组，差异具有统计学意义（P＜0.05）；治疗前和治疗后两组患者的AFC、FSH、LH、E2和AMH值均在正常范围内，并且之间的差异均无统计学意义（P＞0.05）；说明超声引导下穿刺硬化治疗复发性卵巢子宫内膜异位囊肿患者卵巢储备功能无明显影响，CA对疗效评估具有参考意义。治疗中聚桂醇组醉酒样反应的发生率低于乙醇组，治疗3～7天后腹痛的发生率低于乙醇组，差异具有统计学意义（P＜0.05）。说明聚桂醇硬化治疗比无水乙醇硬化治疗不良反应的发生率更少。可能由于聚桂醇属于醚类化合作，具有一定的局部麻醉和镇痛的作用，患者的术中和术后的疼痛等反应较轻，不良反应的发生率也较低。聚桂醇比无水乙醇的硬化作用更加温和，与囊壁的融合性更好，硬化穿刺不产生剧烈的疼痛，无刺激性，而且可以多次冲洗，操作也更简单[12-13]。
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