偶发肝脏肿块的诊断与鉴别诊断

肝脏肿块(livermass)为首发临床表现的病例少见,除非肿块较大或位于肝的边缘。偶发肝脏肿块是在例行健康体检时,或因其他脏器(如肾脏、胆囊等)疾病进行影像学检查而偶然发现的。肝脏肿块又称占位性病变(spaceoccuylesion)。超声、CT等影像学技术普及应用后,临床上偶然发现的肝脏肿块病例明显增多。偶然发现的肝脏肿块往往较小,大多是良性,但在确定为良性病变之前,必须采取规范的诊疗程序明确肿块的性质,拟定治疗方案(图38-4)。

发现肝脏肿块后,应首先询问病史和进行体格检查。询问病人有无腹痛、体重减轻、既往肝病史、饮酒史、输血史、有无口服避孕药(女性)以及个人或家庭癌症史。体格检查时应注意有无巩膜黄染肝大脾大门脉高压症相关体征;血液检查包括血常规、肝功能、肝炎相关指标肿瘤标志物(甲胎蛋白、癌胚抗原、CA19-9水平测量)等。需要鉴别诊断的偶发肝肿块包括肝囊肿、良性实体肿瘤、原发性或转移性肝癌(表38-1)。

超声虽然方便、价格便宜,但经常会遇到技术上的限制，因肠内气体、肥胖或肋骨的干扰而影响诊断。如必要,可进行其他影像学检查。例如,超声提示为肝血管瘤,CT扫描不能明确诊断,应进行MRI检查;如果MRI检查无法确定,可应用标记红细胞核素扫描帮助诊断。如高度怀疑为肝细胞癌,不主张做肝穿刺活检，因有发生出血或针道转移的危险。

如果所有影像学检查都不能明确诊断,可考虑影像引导下经皮肝穿刺活检。病变太小不能活检或不能很好定位的病人,应定期(3~6个月)影像学随访，观察肿块大小变化，必要时做腹腔镜下肝活检。如果肝活检结果是腺癌,需鉴别为转移性腺癌,还是肝腺瘤癌变或肝脏囊腺癌。进一步检查包括结肠镜检查、食管胃十二指肠内镜(ECD)、乳房X线检查、妇科检查，巴氏涂片(女性)和前列腺特异抗原和前列腺评价(男性)等。