今天看文章前先简单测验一下：
问题一：难治性胃食管反流病的定义是什么？
问题二：胃食管反流病有哪些治疗方法？
问题三：PPI试验怎么做？
问题四：是否了解24小时食管PH监测具体操作流程？
胃食管反流病（GERD）是消化系统常见疾病之一，近年来，其发病率有逐年升高的趋势，故现给大家简单总结一下，以期能对大家的临床日常诊疗有所帮助。
定义GERD是指胃内容物反流入食管，引起的不适症状和（或）并发症的一种疾病，为抗反流防御机制减弱和反流物对食管黏膜攻击共同作用的结果。
图1食管防御机制（图片来源于丁香园论坛PPT）
图2.反流的损伤因素图（图片来源于丁香园论坛PPT）
症状烧心和（或）反流是GERD的典型症状，但需注意的上述症状并不是GERD所特有的，其特异性约为70%。而胸痛、上腹痛、上腹烧灼感、嗳气等则为GERD的不典型症状，其中胸痛患者需先排除心脏因素后再进行胃食管反流评估。
图3胃食管返流示意图（图片来源于JAMA期刊）
诊断PPI（质子泵抑制剂）试验（服用标准剂量PPI，如奥美拉唑20mg2/日，疗程1～2周）简便、无创、敏感，可作为GERD的初步诊断方法。若服药后患者症状消失或明显改善则为PPI试验阳性，支持GERD的诊断。
年中国胃食管反流病专家共识意见（以下简称共识）建议对于具有反流症状的初诊患者行内镜检查，其中内镜检查正常者不推荐进行常规食管活组织检查，并提到不推荐食管钡剂造影作为GERD的诊断方法。
24小时食管PH监测（即将一微探头固定在食管LES上方5cm处，记录24小时酸反流活动）目前为鉴定反流的「金标准」（下面给大家献上简单的操作视频）。其能详细显示酸反流与症状的关系、昼夜酸反流规律及患者对治疗的反应。PH监测是GERD的有效检查方法，一般主张在PPI试验和内镜检查后仍不能确诊时应用。
（视频来源于goodmonitor.elektroshop91网站）
由于食管括约肌压力低下及食管蠕动障碍等动力学异常并不能直接反应胃食管反流，故食管测压诊断GERD价值有限。但通过食管测压可了解食管动力状态，反映食管胃交界处的屏障功能，用于术前评估。
治疗GERD的治疗包括生活方式的调整、内科、外科及内镜治疗，旨在消除症状，防治并发症，提高生活质量及预防复发。
1.调整生活方式
生活方式的改变如减肥、抬高床头、戒烟/戒酒、避免睡前进食等，其中体位是减少反流的有效方法。年9月JClinGastroenterol杂志上Erik等学者通过研究发现抬高头位的倾斜左侧卧位能显著减少反流（具体姿势如下，点击进入了解更多）。
图4.睡眠姿势固定装置的俯视及侧视图（图片来源于JClinGastroenterol杂志）
2.内科治疗
PPI是GERD治疗的首选药物，单剂量PPI治疗无效可改用双倍剂量，一种PPI无效可尝试换用另一种PPI。PPI疗程至少8周。对于合并食管裂孔疝的GERD患者以及重度食管炎（LA－C和LA－D级）患者，PPI剂量通常需要加倍。
已有证据显示长期应用PPI会提高胃内pH值，可促进肠道菌群增生，从而增加难辨梭状芽孢杆菌的感染风险。现有研究显示，停用PPI后仍然存在症状的GERD患者，以及存在重度食管炎和Barrett食管的患者需要PPI长期维持治疗。
3.内镜治疗
内镜治疗GERD的长期有效性有待进一步证实。其中射频治疗和经口不切开胃底折叠术（TIF）是近年来研究的热点，但其长期疗效仍需进一步的研究证实。想了解射频消融治疗（Stretta）、填充剂注射及内镜下腔内折叠术（EP）3种内镜治疗方法，点我了解。
4.外科治疗
对PPI治疗有效但需要长期服药的患者，抗反流手术是另一种治疗选择。目前最常用的抗反流手术术式是腹腔镜胃底折叠术。
难治性GERD难治性GERD尚无统一定义，我国GERD专家组经投票表决考虑可将难治性GERD定义为：采用双倍剂量的PPI治疗8~12周后，烧心和（或）反流等症状无明显改善。PPI治疗无效原因众多，首先需检查患者的依从性，优化PPI的使用。另外，当PPI治疗效果不佳时，换用另一种PPI似乎是较为可行的方法。
且有研究发现，PPI难治的胃食管反流患者中，在PPI治疗时酸反流减少，非酸反流增多，成为难治反流病的主要原因之一。
共识建议对难治性GERD患者需采用食管阻抗－pH监测及内镜检查等进行评估，若反流监测提示难治性GERD患者仍存在与症状相关的酸反流，可在权衡利弊后行外科手术治疗或加用抗一过性下食管括约肌松弛治疗。PPI治疗失败是抗反流手术的适应证之一。抗反流手术能减少反流次数及控制反流症状，但共识不建议对非酸反流者行手术治疗。
编辑：张跃奇
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