随着人们查体意识的增强和医学检测仪器设备分辨率的不断提高，越来越多的人在体检查出甲状腺结节性病变。在没有充分的医学常识和谈癌色变的背景下，很多人对如何应对甲状腺结节非常纠结。同时，随着对过去甲状腺结节尤其是甲状腺癌治疗越来越多的反思，加上现代微创治疗理念的出现和快速普及，如何应对甲状腺结节在专科医生中也出现不同的意见。
近期，我将分别对4种甲状腺结节，即良性结节、高功能性腺瘤、恶性结节和恶性结节术后转移方面，谈一谈个人的观点。
此前的两篇文章，我们介绍了良性结节的消融治疗（点击可查看）和自主性高功能性甲状腺腺瘤的治疗（点击可查看）。
本周我将介绍甲状腺癌的治疗，主要是临床较为常见的乳头状癌和滤泡癌。
谈癌色变的当下，很多人一旦确诊甲状腺癌就非常紧张，其实大可不必。
甲状腺癌根据其组织发生及形态结构，可分为下列几种类型：（1）乳头状癌，约占成人甲状腺癌的60%和儿童甲状腺癌的全部。30-40岁女性多见，生长缓慢，属低度恶性。可单发，亦可多中心性，部分累及双侧甲状腺。淋巴转移为主，发生早，预后较好，术后10年无病生存率约为90%。（2）滤泡性癌，约占20%-25%；好发于中年女性、中等分化、预后较乳头状癌稍差一些。（3）髓样癌，约占5~10%；属于自体代谢紊乱造成，预后较差，血行和淋巴结都可以转移。（4）未分化癌，约占15%。高度恶性，多见于老年人，进展迅速，约50%病例早期即有颈淋巴结转移，除侵犯喉返神经、气管、食管外，常血行转移至肺、骨等处，预后差。
我们今天介绍的是最为常见的是甲状腺乳头状癌和滤泡癌，且直径小于1cm的微小癌，这两种癌的恶性程度相对较低。笔者在不同场合问过很多医生：“大家都见过因肝癌、肺癌、胃癌等死亡的病例，但有谁见过因甲状腺乳头状癌和滤泡癌死亡的病例？”医生们的回答里，说见过的人极少，这也说明甲状腺癌不像其它恶性肿瘤，它并没有那么可怕。
甲状腺癌消融治疗的可行性
甲状腺癌的治疗，以往主要是手术切除，即甲状腺全切并颈部淋巴结清扫。随着长期临床实践和随访观察，专家们的总结反思，发现上述治疗存在过度治疗的问题，全切后需要长期服药，术后仍有一部分患者发生淋巴结转移，有学者通过临床研究还发现，预防性淋巴结清扫与不进行预防性清扫的术后淋巴结转移发生率没有统计学差异。所以，当下部分外科手术针对术前超声未发现淋巴结转移的病例已采用侧叶切除术，及只切除存在癌灶的一侧叶，保留对侧叶。
随着肿瘤性病变微创时代的到来，甲状腺癌的消融治疗也逐渐进入到临床，且多数报道疗效确切。但由于治疗历史较短，不同专家对于是否可以对甲状腺癌结节行消融治疗有不同看法。
笔者谈一谈自己的观点：
1恶性肿瘤的消融治疗技术成熟，已广泛开展
恶性肿瘤的消融治疗，最早可以追溯到上世纪九十年代，我们的前辈、医院董宝玮教授和梁萍教授等针对肝癌开展微波消融，随着大量临床病例的总结分析，大量文献报道对该技术优越性的肯定，临床指南针对直径小于5CM的原发性肝癌明确可以进行手术切除或消融治疗，且消融治疗疗效与手术切除相比没有明显区别，但却有微创、安全、患者恢复快等优势。由于消融治疗的诸多优势，后来又在肝脏转移性肿瘤，肾癌、肺癌、子宫肌瘤、转移癌等多方面得到了广泛的应用，并显示出明显优势。也就是说，甲状腺癌的消融治疗不是独立存在，而是在其它部位肿瘤成功消融治疗长时间临床实践后的一种自然延伸。另外，对于恶性程度很高的肝癌、肾癌都可以通过消融进行根治性治疗，为什么对恶性程度较低的甲状腺癌不能呢？
2“扩大消融”既可灭活病灶也可保护其他正常组织
与其它部位恶性肿瘤消融方法一样，甲状腺癌消融治疗也需要“扩大消融”，即不但消融结节本身，还要把结节周围一定范围内的组织一起消融，灭活癌结节周围的浸润灶，达到斩草除根的目的。
甲状腺癌消融仅仅灭活了癌灶和周围的组织，最大可能的保护了其它部位正常甲状腺组织和功能，所以术后无需终身服药。
3消融后周围淋巴结转移是否一定会发生
部分专家认为甲状腺癌转移几率高，消融不能阻止周围淋巴结转移的观点，笔者认为：
（1）甲状腺微小癌热消融治疗只针对超声检查未发现淋巴结转移的病例（超声是鉴别是否存在淋巴结转移的最有效方法）。
（2）临床实践证明，甲状腺微小癌消融后淋巴结转移的发生率并不比手术切除的高.
（3）甲状腺微小癌的转移与其它恶性肿瘤转移途径一样，也是肿瘤细胞从瘤体分离，沿淋巴管迁移，经过淋巴结的输入淋巴管到达淋巴结后驻留，或沿输出淋巴管继续迁移到更远处。从上述途径可以看出，转移过程是一个动态、持续的，分布到从淋巴管到微小淋巴结到较大淋巴结的各部位，手术单纯切除较大淋巴结并不是完全清除肿瘤细胞，这也解释了部分专家总结的预防性切除和不切除淋巴结术后转移几率无统计学的差异。消融治疗没有消融淋巴结看起来是不足，但保护了淋巴系统的完整性，也就保留的淋巴系统的免疫监视和杀伤功能。
（4）甲状腺微小癌消融治疗属于扩大消融，即把病灶及周围组织中可能存在的癌细胞完全消灭，类似于外科的精准切除，避免了术后肿瘤周围存留肿瘤细胞，继续发生转移的可能。
（5）甲状腺微小癌治疗后促甲状腺激素的抑制治疗可以抑制周围淋巴管或淋巴结内肿瘤细胞，达到减少或避免淋巴结转移的目的。
（6）临床实践证明，甲状腺微小癌淋巴结转移极少危急患者生命，无论手术还是消融，术后如果发现确切的淋巴结转移均可以通过再次手术或再次消融根除病灶。
专家介绍
于明安，男，副主任医师，医院博士和博士后，医院介入超声医学科副主任。中国超声医学工程学会介入超声学会常委，海医会超声医学专家委员会介入超声学组常委，医院学会甲状旁腺及骨代谢疾病专业委员会委员，中华中医药学会肿瘤创新联盟常务理事，北京乳腺病防治学会肿瘤免疫治疗专业委员会委员。
年毕业以来，先后从事放射诊断、超声诊断、CT/MRI诊断工作。年起，师从介入超声领域知名专家、中华医学会介入超声专业委员会主任委员、医院梁萍教授学习介入超声相关技术，并攻读博士学位和从事博士后研究。
现每年完成介入手术量近台，主要擅长肝癌、肾癌、甲状腺/甲状旁腺肿瘤、肺癌、子宫肌瘤、转移性淋巴结的超声引导下微波/射频消融治疗、放射性粒子植入治疗；不同部位囊肿如肝囊肿、肾囊肿、盆腔囊肿的硬化治疗；不同部位脓肿或积液的置管引流;不同部位肿瘤的穿刺活检、超声造影;疑难病例的多种影像学综合诊断等。
发表中英文论著30余篇，参与编写中英文书籍6部，获得科研奖励一等奖、二等奖各一次，并多次参与科技部实施的重大课题项目。在国际上首次发明利用高频超声监测婴幼儿钙营养的新技术，首次发明利用影像学评价人体生物力学的方法;在介入超声领域,论文“微波消融肝内胆管细胞癌(SCI)”获-年度中国介入领域最具影响力的十篇文章之一。在国际上首次报道微波消融术后复发性甲旁亢的报道，并在国际影像专业最具影响力的“RADIOLOGY”发表微波消融甲旁亢的相关文章。
医院介入超声医学科现已开通介入超声微创治疗普通门诊和国际部门诊，同时开通甲状腺结节、乳腺结节、肝脏肿瘤和子宫肌瘤4个微创诊疗专病门诊，另有疑难病例联合会诊门诊。
门诊时间：周一全天、周二全天、周三下午和周四上午
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