我们科的病例讨论小能手—小白大夫，又为我们带来一堂生动的病例分析，一起看看吧~
病例介绍：
患者，男性，66岁，因发现颈前方肿物1年，近来增大就诊。
体格检查：
颈前方可见类圆形包块，质软，边界清，活动度可，无压痛或触痛，肤色正常。
超声所见：
颈前方皮下软组织层内可见混合回声，范围约3.7×2.6cm，以等回声为主，外形尚规则，边界清，内可见多发分隔及无回声区，另可见散在点状强回声。
CDFI：内见少量血流信号。与颌下腺及甲状腺分界清晰。
图1：颈前方皮下软组织层内可见混合回声，外形尚规则，边界清，内可见多发分隔及无回声区。
图2-3：CDFI：结节内可见少量血流信号。
超声提示：
颈前方皮下囊实性肿物，考虑良性
[术前]
诊断思路：
①患者为中老年男性，1年前体检发现颈前方肿物，半年来逐渐增大。
——病程较长，一段时间内有变化，非急性病程。
②患者无明显不适及压迫症状。
——说明肿物质地较软，生长较缓慢。
③肿物位于颈部正中，椭圆形，边界清，为囊实性，实性为主，内可见散在小无回声及点状强回声，与甲状腺峡部、左右叶及颌下腺分界清晰。
——发现肿物，除了观察肿物本身的特点，观察其与相邻组织器官的关系，也能提供很多有用的信息。
④由以上分析，首先考虑肿物为良性。来源方面则暂无头绪，更倾向于软组织层的纤维瘤一类的良性肿瘤。
鉴别诊断：
①甲状腺舌管囊肿、表皮样囊肿
分析：首先，该患者无不适主诉，非炎症状态；其次，这两者均为囊性肿物，一般内部无血流信号，而此例肿物以实性为主，且内部可探及少量血流信号，见图2-3，遂不做考虑。
②血管瘤、纤维瘤
分析：均为实性的良性肿瘤，在考虑范畴，但此例肿物缺乏这两者的典型征象，不可武断。
③肉瘤
分析：未发现明显的恶性征象，遂不做首要考虑。
[小插曲]
第一份病理结果回报：（部分舌骨）纤维血管神经、脂肪、骨及骨髓组织。
病理未报？
求助病理科，原来是送检了两份标本。
第二份病理回报：见下图。
图4：病理回报为结节性甲状腺肿，伴囊性变及钙化。小白大夫术前报告所描述与病理相符。
我们科病例随访分两部分：每月质控组会统一随访科室阳性病例中高品质部分（由各成员选送，约占所有阳性病例50-70%），而剩余阳性病例则有各成员自行随访。
由于随访是人工进行，疏漏在所难免，当时统一随访只得到第一份病理结果。
难能可贵的是，小白大夫在得到第一份病理结果后，并未轻易的终止对结果的探寻，而是在工作之余抽空前往放射科寻求答案，才有了之后的第二份病理回报。在此为小白大夫的探求之心点赞！
小白大夫关于此病例的总结：
①超声所见在某些时候并非真实情况。检查此患者时曾考虑过是否为甲状腺峡部的肿物，但却发现与峡部分界清晰。
②加上知识和理解存在一定局限和盲区，一时未考虑到异位甲状腺，以致思路中断。
——正视不足，是今后提高的基石。
③检查的不足之处：留图欠缺，只留心采集与肿物本身相关的图像，未没有留下肿物与甲状腺、颌下腺等关系的图像。
——对于突出于体表的肿物，可借助导声垫辅助观察。
④得知病理结果后，再次查阅超声图像，发现该肿物的图像其实就是比较典型的结节性甲状腺肿的表现。
[补充]
术前CT结果：见下图。
图5：CT也未提示异位甲状腺。
后与临床医生沟通，得知他们术前曾进行讨论，虽影像结果均未提示为异位甲状腺，但结合患者病史、体格检查等资料，仍考虑可能为异位甲状腺。
由此可见，只有建立完备的临床思维，才有可能作出更好、更准确的影像诊断。
手术记录，见下图。
图6：该例肿物的手术记录。
==异位甲状腺の知识点==
异位甲状腺是指在甲状腺正常位置以外出现的甲状腺组织，是一种甲状腺胚胎发育异常的疾病。
异位甲状腺分为：迷走甲状腺和副甲状腺
迷走甲状腺：颈前方正常甲状腺区无甲状腺，而身体其他部位发现甲状腺组织。
副甲状腺：又称额外甲状腺，颈浅方正常甲状腺区有甲状腺，身体其他部位也发现甲状腺组织。
按形态学分，分3类：真性异位、假性异位、完全异位
真性异位：异位和正常部位均存在甲状腺组织。
假性异位：异位甲状腺组织实际为正常甲状腺的延伸。
完全异位：正常甲状腺区无甲状腺，仅于异位处存在甲状腺组织。
按异位部位分，分4类：下降不良、颈中部异位、颈外侧异位、远处异位
下降不良：甲状腺组织位于舌、舌下、甲状腺舌管等部位。
颈中部异位：甲状腺组织位于喉、气管内、气管旁、食管旁。
颈外侧异位：甲状腺组织位于颈外侧。
远处异位：甲状腺组织位于纵隔或远处组织内。
异位甲状腺的分布：
①大多数位于甲状舌管沿线，舌根异位甲状腺最常见。
②也可位于胸骨后、纵隔内、气管内、下颌下、颈侧方、食管、腋窝、腭扁桃体、颈动脉分叉处、眼虹膜、垂体。
③且在胸腔、腹腔的许多器官，乃至卵巢、输卵管、肺、胆囊、子宫、阴道等都有可能存在异位甲状腺组织。
④据文献报道，异位甲状腺合并恶性肿瘤的发生率约为1%。
相关链接：
一份思路清晰の病例讨论1
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