难治性胃食管反流病和 Barrett 食
自年亚太地区关于胃食管反流病（GORD）管理共鸣发布以来，在该领域又有了很多新的科学进展，本共鸣主要对质子泵抑制剂难治性胃食管反流病和Barrett食管方面的研究进展进行了更新。
本意见医院的KwongMingFock教授领衔，成立了3个不同方向小组进行推荐意见的起草，分别是：1.疾病负担和反流疾病的诊断；2.质子泵抑制剂难治性反流病；rrett食管。
完成起草后，由指点委员会进行投票和会议讨论的方法对条款逐一进行讨论，并评估支持证据。整个过程遵守德尔福共鸣进程进行，并设立70%为赞同阈值，利用GRADE规则对证据的质量和推荐的强度进行分类。该共鸣发表在年6月的Gut杂志上。
该共鸣主要指出，胃食管反流病的发病率在亚洲呈上升趋势，以非糜烂性反流病为主，超重和肥胖是引发发病率上升的主要原因。质子泵抑制剂难治性反流病更加常见。对PPI耐药的难治性胃食管反流病给出了具体管理路径，论述了内镜检查和食管功能检查在其中的运用价值。
对Barrett食管的定义进行了修订，在定义中强调了病变距离胃食管交界的最小的长度范围为1cm，但存在肠上皮化生不再被定义所要求。在共鸣中还推荐采取标准化内镜检查报告和对确诊的不典型增生和早癌采取内镜下医治的选择。
共鸣的主要内容采取问答情势整理以下：
关于GORD病发情况及诊断
1.怎样明确GORD的发病率？
采取症状调查问卷了解症状性GORD的病发情况和在内镜下诊断食管炎和GORD引发的相干并发症均是可以采取的筛查方法。
2.亚太地区糜烂性和非糜烂性GORD的病发情况有何改变？
（1）GORD的发病率在亚太地区有所上升；（2）非糜烂性反流性食管炎仍是GORD的主要类型；（3）大多数糜烂性胃食管反流病患者的病变程度为轻度（洛杉矶分级A级患者占%）。
3.引发亚太地区GORD发病率变化的主要影响因素是什么？
超人人群和肥胖人群的比例上升是引发GORD发病率升高的主因。幽门螺杆菌感染比例下落对GORD的发病率并没有显著影响。
4.亚洲GORD患者存在食管外症状的比例有多高？
这1情况缺少相应的数据证实，但存在食管外表现的情况其实不多见。
5.对Barrett食管的诊断是基于内镜下表现便可，还是需要病理诊断？
Barrett食管镜下表现为食管远端的胃粘膜柱状上皮和食管粘膜的鳞状上皮交界限上移，其诊断仍然需要病理检查进行组织形态学诊断，并根据病理诊断对其危险程度进行分级，但存在肠上皮化生不再是诊断的必要条件。
6.怎样对Barrett食管的发病率进行描写？
Barrett食管的发病率需要基于健康人群进行内镜筛查的结果和对出现症状救治人群的检查。
7.对存在非心源性胸痛（NCCP）的患者，是不是需要在医治前行内镜检查和食管pH监测？
基于内镜检查的低敏感性和食管pH监测运用受限，使用PPI进行诊断性医治对怀疑GORD相干的非心源性胸痛是切实可行的诊疗方法。
8.对反流性喉炎的诊断是不是可以单独依赖喉镜的检查结果？
喉镜对喉咽反流症的诊断其实不可靠，其实不推荐用于诊断。
9.反流监测对诊断食管外表现的GORD有没有意义？
在亚洲人群，对存在食管外表现的GORD患者采取反流监测的意义有限，所以其实不推荐用于常规检查。
关于难治性GORD
1.亚洲关于难治性GORD的定义
在常规PPI剂量医治最少8周反流症状仍无减缓的GORD可以定义为对PPI耐受的胃食管反流病。
2.难治性GORD的发病率情况如何？
在亚洲非糜烂性胃食管反流病患者中对PPI耐受的情况更加常见。
3.难治性GORD患者的症状会影响其生活质量吗？
难治性GORD的症状会影响到患者的生活质量，包括睡眠和工作。
4.引发GORD患者对PPI耐受的缘由是什么？
引发难治性GORD产生的主要诱因包括：（1）没法有效抑制胃酸分泌；（2）持续性弱酸（或非酸性）反流的存在；（3）非GORD影响的因素的存在（如胃肠动力问题、嗜酸性粒细胞性食管炎、功能性烧心、与肠易激惹综合征症状的堆叠等）；（4）内脏高敏感性。
表1难治性反流症状诊断的可能性
非GORD因素
胃排空延迟、食管动力紊乱（失缓慢）、功能性反流、吞气症、反刍、嗜酸性粒细胞性食管炎等
弱酸/非酸性反流
可能存在于抑酸医治后因机械性因素存在而至的胃内容物持续性反流，如食管裂孔疝
抑酸医治效果差
剂量因素、服药的允从性、卓艾综合征、PPI耐药等
反流敏感性
内脏高敏感性和过度警觉致使患者对症状过于敏感
5.在亚洲，嗜酸性食管炎是引发难治性GORD的缘由吗？
在亚洲，嗜酸性食管炎并不是引发难治性GORD的常见病因。
6.对难治性GORD需要进一步做哪些检查？
在肯定了是不是存在服药允从性的影响后，可以进行进一步的检查以更好的了解相干的病理生理学机制，包括上消化道内窥镜检查（必要时可联合放大内镜、染色内镜和NBI内镜）、24小时食管动态pH检查和食管内压力测定。
7.对PPI耐药的GORD可以使用甚么药物医治？
对症状延续的患者而言，PPI仍是医治基础。可以斟酌增加PPI的剂量或更换另一种PPI医治。也可以斟酌使用PPI联合H2受体拮抗剂或海藻酸盐进行医治。
8.对PPI耐药的难治性GORD，手术医治是不是是一种可以选择的医治方式？
对药物医治失败而客观存在胃食管反流的难治性GORD患者可以斟酌选择腹腔镜下胃底折叠术进行医治。
9.对功能性烧心如何医治？
可以使用包括三环类抗抑郁药和选择性5羟色胺再摄取抑制剂在内的抗抑郁药物进行医治，但医治效果在人群中其实不一致。
10.对难治性GORD改良生活方式有帮助吗？
对超重或肥胖的患者，控制体重有助于症状改良，但此项数据仍缺少长时间随访资料的支持。
11.对存在持续性食管外症状的、PPI医治效果不佳的GORD患者，是不是需要在进行内镜或动态食管pH监测前优先对非GORD病因进行检查？
对存在假定食管外症状的患者，且使用PPI医治无效，应当在进行内镜或功能性检查前优先进行非GORD因素的病因检查。
难治性GORD的管理路径
图1食管功能性检查受限地区难治性GORD管理路径
图2可行食管功能性检查地区难治性GORD管理路径（HRM为高分辨率测压）
有关Barrett食管（BO）
的诊断标准是什么？
BO的诊断标准是正常食管远端鳞状上皮被柱状上皮所取代，该病变必须在内镜下清晰辨别（距离胃食管交界处距离≥1cm），且经过病理组织形态学检查证实。
2.近6年BO在亚洲的发病率如何？
BO的发病率在亚太地区呈下降趋势，且大多数病变成短节段型。
3.在亚洲，BO的危险因素有哪些？
BO的危险因素在亚洲因种族不同而有差异。一半高龄、男性、反流症状延续时间长、腹型肥胖和吸烟为高危因素。
4.对内镜下诊断BO进行客观标准化规范有何价值？
采取布拉格CM标准对内镜下诊断BO进行标准化规范有助于提高诊断水平和准确性，增强内镜检查可信度，也便于临床医生之间相互交换。
患者发展为食管腺癌的危险因素有哪些？
包括男性患者、吸烟史、内脏型肥胖、白种人、遗传因素、长节段病变、存在肠上皮化生和存在不典型增生。
6.在亚洲进行BO筛查的意义？
因BO在亚洲发病率较低，所以进行在正常人群中进行筛查无显著获益。
7.有证据提倡采取药物预防BO吗？
很少有证据证实PPI运用可以下降BO发展为不典型增生，PPI运用的价值在于减缓症状、增进粘膜愈合，而不是预防。
8.内镜下监测BO进展有意义吗？
并没有相干研究证实内镜下对无不典型增生存在的BO进行监测能使患者获益。
9.先进的内镜成像技术（例如NBI窄带内镜）有助于在BO患者中诊断不典型增生或早癌吗？
先进的内镜成像技术有助于更有目的性的进行活检取样，使得活检更加精确，提高不典型增生的诊断率。在最小程度上，最少在内镜检查中应当使用高分辨率的NBI窄带光辅助白光进行内镜检查。
10.在筛查计划中，不存在低级别不典型增生的BO患者应当间隔多长时间进行一次内镜检查呢？
如果决定对不存在不典型增生的病变进行监测，应当在遵守标准化流程的内镜检查的条件下，酶3～5年进行一次内镜检查并进行活检。
11.怎样处理合并有低级别不典型增生的BO患者？
对已明确诊断的存在低级别不典型增生的BO患者，应当斟酌进行监测或进一步医治。
选择进一步医治的患者若在内镜下可以清晰辨认病变范围可斟酌在内镜下进行粘膜切除术，不成灶性的病变可斟酌进行射频消融术。
如果选择继续监测则每6个月进行一次标准化内镜检查。
12.对存在高级别不典型增生的BO患者怎样医治？
内镜下病灶为局限性的，对高度不典型增生或原位癌可斟酌进行内镜下粘膜切除。
对所有BO病变均推荐进行射频消融炙烤可检测到或未检测到的同时性病灶，并预防异时性病灶的发展。手术可作为备选医治方案（联合或不联合射频消融）。
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