引言
京师论坛会议报道精彩继续。国家癌症中心中医院刘绍严教授分享了一例MTC患者经新辅助靶向治疗及手术治疗的病例，引起与会专家对新辅助治疗的很多思考。
病例1
男性，53岁，“甲状腺髓样癌术后1年余，复发1月”就诊
现病史：患者于年3月外院行全甲状腺切除，右颈Ⅱ、Ⅲ、Ⅳ、Ⅴ、Ⅵ区淋巴结清扫术。
术后病理：甲状腺右叶髓样癌，右颈淋巴结转移（6/21），甲状腺左叶结节性甲状腺肿，术后分期pT2N1bM0，ⅣA期
年6医院复查降钙素（Ctn）为26.14ng/L（0～ng/L）。
在复查过程中，发现降钙素及癌胚抗原（CEA）指标逐渐升高。
年6月外院综合查房（MDT），认为肿瘤包绕纵隔大血管，告知手术风险极大。
患者于年6月就诊于我院，血清降钙素为ng/L，行胸部增强CT检查。
辅助检查：
增强CT（基线）
外院PET-CT：双侧颈部及上纵隔LN高摄取，结合病史考虑MTC颈部淋巴结转移和上纵隔淋巴结转移
诊断：甲状腺髓样癌（pT2N1bM0）
下一步治疗方案：暂不考虑手术，靶向治疗（凡德他尼，4月）
4月后辅助检查：
CT：双侧颈部未见明确异常肿大淋巴结，上纵隔淋巴结较前明显缩小
下一步治疗方案：
肿瘤和上纵隔血管间隙可见，可以手术。
停药后CT再次评估（停用凡德他尼4周后）
辅助检查：CT提示肿瘤较1个月前略增大
因此，新辅助治疗的手术越早越好，停药越久肿瘤越可能增大
手术治疗：
遂于-5-13行“全麻下胸骨劈开，上纵隔清扫”术（未行颈部淋巴结清扫）
术后病理：淋巴结转移性甲状腺髓样癌7/13（上腔静脉旁淋巴结0/2，左侧头臂静脉旁淋巴结1/1，右上纵隔淋巴结5/7，右侧喉返神经后方淋巴结1/3）。
术后患者未继续服用凡德他尼。
术后3个月血清降钙素缓慢升高。颈部超声、颈胸部增强CT显示上纵隔未见肿瘤复发，右侧锁骨上肿大淋巴结、左侧气管食管沟肿大淋巴结，考虑肿瘤复发，肝肺骨未见异常。
下一步治疗方案：
再次手术，清扫淋巴结
第二次手术治疗：
遂于-9-23行“右颈Ⅳ、Ⅴ区清扫、左颈Ⅲ、Ⅳ、Ⅵ区清扫”
术后病理：淋巴结转移性甲状腺髓样癌（5/14）
辅助检查：降钙素＜2.0ng/L（测不出），CEA0.ng/ml
术后治疗方案：甲状腺激素替代治疗，没有服用凡德他尼。
术后三年再次上纵隔复发，胸骨转移，呈ⅣC期
辅助检查：
胸部CT：气管前胸骨柄及前上纵隔多发结节、肿块，局部与右侧静脉根部分界不清，大者3.3cm×3.2cm，胸骨柄局部骨质破坏，增强见不均匀明显强化，考虑肿瘤复发和转移。
下一步治疗方案：
无手术指征，可继续服用凡罗他尼。局部胸骨转移可行姑息性放疗。
患者服用凡罗他尼2周期后达SD。
辅助检查：
颈胸部增强CT：喉部及气管周围、锁骨上、上纵膈、胸骨柄多发结节、软组织肿物，部分较前缩小，现大者约3.0×2.9cm，胸骨柄局部骨质破坏，增强可见不均匀明显强化，局部与右侧静内静脉分界不清，右侧颈静脉内充盈缺损同前（颈内静脉瘤栓？）。
专家讨论
问题一：
靶向治疗应用的时机？
目前可以探索在病情稳定条件下是否可以进行靶向治疗。
对于分化型甲状腺癌患者，即使存在局部复发和双肺转移，如果不经靶向药物，也可能带瘤生存很长的时间。因此如果患者病情稳定，不建议进行靶向治疗。
问题二：
新辅助靶向治疗的手术时机？
考虑到抗血管生成的靶向药物可能会影响手术切口愈合；抗血管生成的靶向药物治疗停药后会出现短期内反弹，因此把握手术时机很重要。
问题三：
新辅助靶向治疗后的手术范围？手术范围是按照应用靶向治疗前的病变范围（适当缩小范围）还是按照靶向治疗后的病变范围进行手术？
局晚期患者经靶向治疗后肿瘤缩小，其边界并非肿瘤原边界，即使肿瘤从包裹血管至缩小到暴露血管，但是切除的边缘还有待商榷，血管壁复发的风险还是很高。
若再多用一段时间的靶向治疗，肿瘤体积缩的更小了，手术范围随之更小了，但是由于切缘小，血管壁的风险增加，复发风险可能增加。因此如何选择手术范围和手术时机有待进一步探索。
这是一例非常成功的病例，体现了MDT治疗和动态评估的重要性。髓样癌经靶向治疗后的降钙素降低的很快，然而肿瘤并未缩小，是否是靶向药物影响了降钙素的检测水平还有待讨论；用完靶向药再行R0切除后，未来是否要继续服用靶向药有待商榷。且髓样癌只有靠手术治疗，很少对其它辅助治疗敏感，因此髓样癌患者手术范围应尽可能做大，而不是做小。
问题四：
儿童甲状腺癌伴双肺转移是否应用靶向治疗？
儿童分化型甲状腺癌常常保留了很好的分化表型，以占其绝大多数的乳头状癌为例，其基因突变背景往往与多数成人BRAF-like乳头状癌不同，这使儿童转移性分化型DTC常保留了很好的Nis表达，因此，针对这类患儿首选碘治疗。同时，分化好也意味着其临床进展缓慢，预后多数良好，因此，即使儿童转移性DTC碘治疗有效，也要慎重在评估前次疗效、平衡获益和辐射相关风险后进行碘重复治疗的决策。针对经评估后病情稳定的患儿，不急于多次反复的碘治疗，更不推荐积极的靶向治疗。因此，针对儿童DTC手术后及每一次治疗前后精准评估非常重要。
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