年儿童食管裂孔疝手术指南-美国胃肠内镜外科医师协会食管裂孔疝治疗指南解读（三）--
张成1、2、3李俊生4克力木1、2、3田文5仇明6秦鸣放7姚琪远8伍冀湘9吴继敏10汪忠镐10
1、新疆医院微创外科、疝和腹壁外科
2、新疆维吾尔自治区普外微创研究所
3、新疆维吾尔自治区胃食管反流病治疗研究中心
4、医院普外科
5、医院普通外科
6、上海第二医院普外三科
7、医院微创外科
8、医院
9、首都医科医院
10、医院胃食管反流病科
基金项目：新疆维吾尔自治区杰出青年基金（）
儿童食管裂孔疝与胃食管反流病并不罕见，由于长期的不重视和误诊引起的危害更为巨大，国内通常没有胃食管反流病的儿科专科医生，因此翻译解读儿童食管裂孔疝指南以飨读者。
十一、儿科食管裂孔疝指南
手术适应症
准则23：有症状的食管裂孔疝患儿应手术修复（++，弱）。
准则24：儿童腹腔镜手术是可行的。年龄或疝的大小不应该是腹腔镜手术的禁忌症（++，弱）。
食管裂孔疝患儿可能是先天或后天的。但是通常在这一年龄组的发病率是很低的，有一个儿科数据库显示。家族遗传，右侧异构，马凡氏综合征等遗传因素，Ⅰ型和III型胶原蛋白也可能是致病因素，尽管大多数情况下是零星报告的。但是在一组例患儿的前瞻性研究中，食管裂孔疝合并有胃食管反流症状的孩子都表现出很高保守治疗的失败率，。因此外科胃底折叠抗反流手术是这一研究的建议（1-5）。
临床上，食管裂孔疝患儿可无症状，或出现反流症状包括呕吐，误吸，严重危及生命的事件如呼吸窘迫，反复肺炎，也可表现为喂养问题，不能茁壮成长，黑便，贫血，在罕见的情况下可能出现胃扭转。也有可能因为其他原因进行胸部平片上偶然诊断。上消化道造影是最有效的和可靠的诊断，可以显示胃解剖和排除其他原因引起的呕吐等如肠旋转不良。食管镜检查有助于评估食管炎而pH监测可用于胃食管反流的定量评估，因为有这些反流症状孩子超过一半罹患食管裂孔疝（6-8）。
在某些情况下，诊断为食管裂孔疝的婴儿在生长发育过程中可以自愈。在一项对例婴幼儿采用保守治疗长达20至40年的婴幼儿到成年随访研究中，有53%的患者食管裂孔疝持续到成年，而24名食管裂孔疝患儿接受手术的孩子采用上消化道造影随访到成年的病例组中17个孩子成年后痊愈（9）。在保守和手术管理组中成年后烧心依然是常见的，在每一组都有患者发展成巴雷特食管，尽管经胸和经腹食管裂孔疝修补都是成熟的手术，但经腹是大多数小儿外科医生的首选。
技术关键
准则25：小儿胃食管反流合并有食管裂孔疝应给予抗反流手术处理（++，弱）
准则26：在儿童患儿中目前的治疗标准是从膈肌脚切除疝囊或断开疝囊（+++，弱）
准则27：为了降低小儿胃底折叠术后食管旁疝疝的危险，应采用最小的食管裂孔的解剖（++，弱）
准则28：食管到膈肌脚的折叠与固定的应用可降低儿童食管裂孔疝的复发（+，弱）
许多的病例报告如果食管裂孔疝患儿术前有胃食管反流那么会增加抗反流程。在一项有关食管裂孔疝给予单纯裂孔修补后的研究队列显示，20个孩子中有12例术后出现反流症状。其实腹腔镜修补更大的食管旁疝在儿童人群中是可行的。多数报道主张切除或切断疝囊。腹腔镜Nissen胃底折叠和Collis胃成形术被报道为食管闭锁、严重的胃食管反流患者的复发性反流。在这个研究中，有6例患者有1例胃穿孔，需要二进宫进腹腔探查。因此，Collis胃成形术方法应该是谨慎选择性治疗复发的患者。
复发高风险因素有手术前后呕吐，食管旁疝修补、胃底折叠术后非常严重的干呕，胃排空延缓。相对较小的食管裂孔解剖有利也减少了术后食管裂孔疝复发的风险--从30%到7.8%在个儿科患者的随机试验中被报告。
总之儿童食管裂孔疝的修补需要多学科谨慎的选择，美国的数据并不能代表我国目前的现状，有待于国内学者进一步的研究和重视。
参考文献
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