在昨天的栏目中，我们放送了《新英格兰医学杂志》（NEJM）ImageChallenge频道的三篇内容。视、触、叩、听是临床诊断疾病的基本要领，而“视”更是其中第一要务。的目的正是在于考查和训练这部分技能。怎么样，你都答对了吗？
01一位68岁女性，因颈部肿胀5年伴近期出现吞咽不适至耳鼻喉科诊所就诊。最可能的诊断是什么？答案：甲状舌管囊肿
甲状舌管囊肿是最常见的颈部先天性囊肿。患者经手术切除囊肿。病理检查未见相关感染证据。患者术后恢复良好，症状完全消退。
一位68岁女性，因颈部肿胀5年伴近期吞咽不适至耳鼻咽喉科诊所就诊。查体：患者颈部中线处有一柔软、无压痛肿物，伸舌和吞咽动作时肿物可移动。鼻咽镜检查正常，颈部超声提示：甲状腺外观正常。颈部MRI矢状位T2加权示：中线处，舌骨后部甲状软骨前部见一高信号囊肿（图A）。钆增强T1加权示：边界清楚的囊性结构，内含液体（图B）。诊断为甲状舌管囊肿——颈部最常见的先天性囊肿。患者接受囊肿切除手术，病理检查无相关感染证据。患者术后恢复良好，症状完全消退。病例来源：NEnglJMed;:
02一位86岁高血压女性上腹部疼痛，无任何呼吸系统症状。她的胸片证实了（图中）这些所见。诊断是什么?
答案：油胸
该患者在20世纪50年代有肺结核病史，当时肺结核的治疗是将油注入胸膜间隙，使受累的肺塌陷。油通常在治疗结束后吸出，疗程一般为2年。本例中，患者完成治疗后失访，油残留在胸膜腔内。偶然发现的油胸一位86岁女性，既往有高血压史，20世纪50年代曾患过肺结核，因胸部烧灼感和上腹部疼痛就诊。她没有呼吸系统症状。排除急性冠脉综合征后，给予胃食管反流治疗，其症状可缓解。胸片见左上肺致密斑块。该病变的鉴别诊断包括：陈旧性钙化性脓胸、血胸和油胸。由于患者既往接受过抗结核治疗，最可能的诊断是油胸——一种早已废弃的肺结核治疗方法，该方法将油注入胸膜腔，使受累的肺塌陷。一般情况下，经过长达2年的治疗后，油会被抽出。但是无症状患者有时会失访，油就会残留在患者体内，正如本例患者。有报道称油胸长期并发症包括合并感染和气道阻塞。本例患者没有与油胸相关的并发症或症状。病例来源：NEnglJMed;:e21
03以下呼吸运动描记图提示的诊断是什么?答案：胸内局部梗阻呼吸图示胸内局部梗阻。患者接受可屈曲纤维支气管镜检查，示远端支气管几乎被血管性肿物完全闭塞（超过90%）。内镜下激光消融肿物后患者康复。
并非所有的哮鸣音都是支气管哮喘一位10岁女孩，既往健康，因发作性哮鸣音、呼吸困难及运动耐量下降9个月就诊。查体：患者双侧肺中度呼气性哮鸣音。因考虑哮喘，患者接受多疗程吸入性支气管扩张剂、吸入性糖皮质激素、孟鲁司特和口服糖皮质激素等治疗。尽管患者自述情况有所好转，但客观检查结果并无改善。肺功能显示为中度阻塞性通气障碍（图A）。该患者接受了纤支镜检查，示血管性肿物压迫远端支气管，接近完全闭塞(90%)。CTA示该肿物位于支气管内（图B，箭号）。该肿物在内镜下切除（使用磷酸肽钾激光器）。病理分析示炎性假瘤，它是一种由增生的炎症细胞构成的良性肿瘤。该肿瘤罕见侵润，常可通过局部切除获得痊愈。术后1个月，患者症状消退，肺功能检查正常（图C）。肺假瘤是哮鸣音的罕见病因。如果对一线治疗缺乏应答，有理由作进一步评估，包括呼吸描记分析。病例来源：NEnglJMed;:e1医生的一双“火眼金睛”，需要背后无数的努力付出和反复磨炼。会给您带来很多平时少见的典型病例，帮助您大大地提高学习效率。看完这一期的答案和病例，您对此有哪些疑问和思考呢？欢迎您给我们留言，分享您的诊断思路和对疾病的见解。
我们特别鸣谢提供ImageChallenge中文翻译的俞建钰医生。
俞建钰，医院内科主治医师，年毕业于福建医科大学临床医学专业。医院风湿免疫科进修。
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