逐日1例实例证明纵隔肿瘤肺转移与

逐日1例｜实例证明“纵隔肿瘤肺转移”与“

1.患者信息：患者男，20岁

2.病史资料：1.现病史：因“咳嗽、咳痰、咯血伴发热、胸闷2周”于年5月25日入院。

2.既往史：无既往史

3.体格检查：患者于年5月初无明显诱因出现阵发性咳嗽，咳白色黏痰，咯少许鲜血，伴发热。体温最高达39℃，并有胸闷及胸痛。胸部增强CT示前纵隔巨大肿块，中心密度较低，周边部份明显强化，边界不清；双肺弥漫散布的类圆形结节灶，边沿强化；纵隔内多发肿大淋巴结(图1—4)。

体检：体温38.5℃，脉搏次／min，呼吸28次／min，血压／74mmHg(1mmHg=0．kPa)，脉搏氧饱和度为9l％。精神不振，自主体位，口唇轻度发绀，浅表淋巴结未触及肿大，双肺呼吸音粗，右下肺可闻及少许湿性啰音，心、腹、生殖系统、神经系统未见异常。

4.实验室和影象学检查：白细胞为17.32X／L，中性粒细胞为0.76，血红蛋白为g／L；尿中红细胞为5．5／高倍视野(非均一性)，蛋白(+)；肿瘤标志物：癌抗原(CA)为56U／ml(正常值0—39)，细胞角蛋白片断(CYFRA)21.1为51μg／L(正常值1～3.3)，神经元特异烯醇化酶(NSE)为19.9μg／L(正常值0—16.3)，癌胚抗原(CEA)、CAl正常；D-二聚体为μg／L，纤维蛋白原为4．6S／L；肝功能未见异常。

初步诊断为纵隔肿瘤肺转移。为除外其他部位原发性肿瘤，行B超检查：肝胆胰脾肾及腹膜后未见异常；双侧乳头深部均探及腺体回声；双侧睾丸大小基本正常，边界清晰，回声均匀。患者病情进展迅速，咳嗽、咳痰、胸闷憋气进行性加重，咯血量增多，反复发热，抗生素医治无效。

患者入院后2d出现肉眼血尿，斟酌出现肾脏转移，为尽快明确诊断，于年6月7日在B超引导下行纵隔及肺内转移性肿块双部位穿刺活检，病理诊断：纵隔绒毛膜上皮癌。广泛坏死，肺组织内可见肿瘤细胞；免疫组织化学染色：人绒毛膜促性腺激素(HCG)阳性，甲胎蛋白(AFP)和CEA阴性，角蛋白上皮细胞阳性(图5，6)，同时请病理科专家会诊，明确诊断为纵隔绒毛膜上皮癌。

5.诊疗进程：对患者行性激素检查：血HCG50万IU／L(正常值0～3)；促卵泡激素为0.15IU／L；促黄体激素为4.58IU／L；雌二醇ng／L；孕酮为9.13μg／L；睾酮为7.79μg／L；泌乳素为65.64μg／L(正常值4.04115.2)。

血清AFP为.9μg／L(正常值0～20)。确诊为纵隔原发性绒毛膜上皮癌并肺、肾广泛转移。经与家属沟通病情，和妇产科医生共同会诊后行EMA—CO方案(依托泊苷，甲氨蝶呤、放线菌素、环磷酰胺、长春新碱)抢救性化疗，化疗期间患者病情延续恶化，脉搏氧进行性下降至60％130％，胸闷喘憋明显，咳嗽剧烈，痰中带血量增多，于化疗第4天患者家属放弃医治，自动出院，于年7月21日死亡，病程约70d。

6.病例分析：绒毛膜癌(简称绒癌)起源于合体滋养细胞，为一种能分泌HCG的高度恶性肿瘤，可分为：

(1)妊娠性绒癌：又称继发性绒癌，大约50％产生在葡萄胎后，30％发生于流产后，20％发生于看似正常的妊娠后为最常见的绒癌类型，化疗效果好；

(2)非妊娠性绒癌：又称原发性绒癌，为发生于男性、未婚或绝经后女性的绒癌，极少见，原发部位多位于生殖系统，生殖系统外原发性绒癌则更加少见，多在初期产生远处转移，肺为常见转移器官，预后不良。

男性生殖腺外原发性绒癌的病发机制还没有定论，主要有以下几种观点：

(1)原始生殖细胞异位迁移：即胚胎产生的囊胚或桑葚胚期的全能干细胞或原始生殖细胞，从泌尿生殖嵴分化出来后，未迁移至正常睾丸的生发部位，迁移至异位部位而构成，可解释其原发部位沿身体中轴线散布的偏向，如颅脑(尤其是松果体区)、纵隔、食管、空肠、胰腺、膀胱及乳腺等；

(2)自然消弱的原发性生殖系统肿瘤的转移：多数学者认为，在诊断男性生殖腺外原发性绒癌时，睾丸连续切片病理应无囊肿、瘢痕、肿瘤及畸胎样残迹；

(3)非生殖腺组织内原发性肿瘤逆分化：为原发肿瘤逆分化至胚胎外胚层水平，并取得产生滋养层细胞的能力，此学说为多数学者接受。另外，还有源于原始间充质细胞、胎儿时期产生的滋养细胞栓子和畸胎瘤等假说。本例未行睾丸活检，B超提示睾丸大小基本正常，有学者认为睾丸肿瘤转移极少转移至纵隔，故斟酌睾丸原发性绒癌消弱并纵隔及双肺转移可以排除，纵隔为原发部位。

想参与此病例讨论打开医途APP，点击病例库，标题为［纵隔原发性绒癌肺转移1例］！

号外：

医途达人秀第二季病例征集正在进行中，

投稿请发邮件至

xiaomei

请提交word格式文件。

稿件一经录用即有元/篇稿酬，

同时可参与医途达人秀终究病例大赛竞选，

期待你的来稿哟！