●文献●
今日分享一篇发表在Video-AssistedThoracicSurgery杂志年3月的文献，通讯作者医院胸外科的GailE.Darling教授。
●摘要●
食管切除术，包括足够的手术切缘和彻底的淋巴结清扫，是食管癌的主要治疗方式。微创食管切除术(MIE)包括全腔镜MIE、腔镜+开放混合方式以及机器人手术，已经变得越来越常见。MIE与开放食管切除术(OE)相比，是否有相同的肿瘤结果是本综述中的主要问题。采用检索词食管癌、食管癌切除术、预后、微创手术、生存率、淋巴结评估进行文献复习。相关研究由两位作者(NAD和GED)确定。报告短期结果的研究一致报告MIE肺炎发生率降低、失血量较少和住院时间缩短。两组切缘状况似乎相似，而MIE比OE淋巴结清扫更佳。MIE总的生存期(OS)至少与开放手术相似，但在最近的一些报告中，MIE优于开放手术。MIE患者术后6个月内的生活质量(HRQOL)似乎也得到一些改善。
●简介●
食管切除术在食管癌的治疗中发挥着重要的作用。随着微创入路的发展，更好地了解外科医生和手术中心容积，优化患者的一般状态，减少手术压力，已被证明可以降低食管切除术围手术期并发症率和死亡率。食管肿瘤手术已经从经胸廓入路转向经胸两切口或三切口手术，有利于更好的淋巴结清扫。在过去的10年里，微创手术越来越多地被采用，无论是完全腹腔镜，胸腔镜辅助，混合方式或机器人手术。食管癌的微创手术(MIE)与传统的开胸手术(OE)相比，围手术期并发症率有所降低，并促进快速康复。
本报告将讨论微创手术是否能达到与开放手术同等的肿瘤学结果。在世界范围内，食管鳞癌(SCC)为主要病理类型，而EA是西方人群食管癌的主要病因，近年来胃食管结合部肿瘤的发病率呈上升趋势。放化疗和放化疗的新方案提高了无病生存期(DFS)和总生存期(OS)，然而只有行食管根治术后才能实现肿瘤根治的目的。食管癌切除术的关键原则是彻底的淋巴结清扫和足够的阴性切缘。在此，我们回顾了通过全腔镜、胸腔镜辅助和机器人手术治疗食管癌的目前情况，分析了围手术期和肿瘤结果，MIE可与经典OE相比，减少了术后并发症率。
●MIE与OE术后并发症和近期疗效对比●
历史上，食管切除术的并发症率和死亡率较高。现代食管切除术的死亡率接近5%。至少一半的OE患者报告有肺部并发症和因并发症而延长住院时间。年，Cuschieri发表了首个微创经胸食管切除术的报告，其他报道了早期MIE的经验，包括纳入了9名接受全腔镜食管切除术的患者结果的病例，表明MIE在减少术后肺部并发症发生有明显的优点，促进了快速康复。直接比较微创IvorLewis食管切除术(MIE)和OE的回顾性研究显示，MIE患者术后早期的预后均有所改善，这在一项随机对照试验和一项II期多中心试验结果中得到证实。Luketich最初发表了例MIE经验，后来发表了例MIE经验。本回顾性研究分析了MIE的围手术期结果，并比较了微创McKeown方法和IvorLewis方法。30天死亡率为1.68%，但包含了所有住院死亡时，死亡率上升到2.8%。与McKeownMIE相比，IvorLewisMIE的死亡率较低，但差异无统计学意义。术后并发症中，脓胸(6%)、吻合口漏(5%)、管胃坏死(4%)无明显差异。IvorLewisMIE组喉返神经损伤发生率较低。
3年后另一项前瞻性多中心试验报告30天死亡率和围手术期死亡率较前稍高为2.9%。主要并发症包括吻合口漏(8.6%)、急性呼吸窘迫综合征(5.7%)、肺炎(3.8%)和心房颤动(2.9%)。，Smithers报告MIE与传统开放手术相比较中位出血量更少，住院时间更短。全腔镜MIE的中位数失血量为mL，而混合式MIE(HMIE)为mL,OE为mL。本报告发现OE组吻合口狭窄率(6.1%)低于HMIE(21.6%)和全腔镜MIE(36%)。三组术后并发症包括死亡率相似，OE、HMIE和全腔镜MIE的30天死亡率分别为2.6%、2.3%和0%。
Biere报道了一项多中心随机对照试验，在该试验中，患者通过计算机随机分组到OE或MIE。大多数患者接受了紫杉醇和卡铂的新辅助化疗。新辅助治疗结束后6-8周进行手术。术后2周或住院期间发生肺部感染是主要的预后指标。次要结果是术后6周住院时间和与健康相关的生活质量(HRQOL)。MIE组患者在手术2周内和住院期间的肺部感染均有统计学意义的减少。据其他报道，MIE患者的住院时间明显缩短。此外，MIE组的HRQOL显著改善，特别是SF-36和EORTCQLQ-C30的物理域，以及疼痛评分和OES18量表。
一项对MIE与OE术后HRQOL比较的研究结果显示，MIE术后整体健康、社会功能和情绪功能改善更快，但OE和MIE术后躯体功能和症状下降相似。一项纳入9项研究共例MIE患者和例OE患者的meta分析显示，在术后3个月，MIE组在总体生活质量、疲劳和疼痛方面的得分高于OE。然而，6个月后，这些差异并不明显。考虑到RCT的严格性，结果可能不能反映真实世界的经验。
数据库研究可以提供更现实的结果。日本国家临床数据库的分析比较了OE和MIE的结果，这是当前最大的患者数据集之一，共分析了24,例患者。本研究采用广义估计方程logistic回归分析评估了MIE尤其是新辅助治疗后的安全性。在研究期间，MIE的比例从研究前的33.7%上升到50%以上。在研究的早期阶段，MIE用于早期癌症，OE用于晚期癌症和新辅助治疗。然而，这在研究期间不断发展，甚至在晚期病例中也越来越多地应用MIE。即使包括更晚期的癌症和新辅助治疗，与OE相比，MIE的并发症类似或更少，包括肺部并发症、48小时延长通气、非计划插管和脓毒症。但MIE后30天内再手术次数较多。
国家癌症数据库(NationalCancerDatabase,NCDB)对年至年期间进行的食管癌根治术进行了分析，使用倾向评分分析比较了2,例OE患者和例MIE患者。匹配后为对。两组患者术后并发症、住院时间(14天)、30天死亡率(3%)、90天死亡率(7%)和非计划再入院(6.5%)的短期结果相似(19例)。各种META分析也比较了MIE与OE的近期手术结果，一致报告MIE的失血量较少。在并发症发生率方面，这些系统回顾显示，与OE(48.2%)相比，MIE(41.5%)的并发症总体减少(表1)。吻合口瘘是食管切除术后最可怕的并发症之一。该并发症可达12%，且在MIE与OE比较时未被证明有显著差异(P=0.)。
●MIE与OE术后肿瘤预后对比●
由于视频的放大效果，微创技术的可视化更好，能促进更彻底的淋巴结清扫。淋巴结清扫作为食管癌根治性手术的肿瘤学标准，先前通过比较经胸腔镜手术和经腹部手术的研究进行了评估(6,25,26)，并被认为是长期生存的一个重要因素。Hulscher在年发表的一项早期研究中，与经裂孔食管切除术相比，经胸入路有改善5年长期生存率的趋势。然而，后来的研究证实了经胸整体切除术的生存优势，新辅助治疗后残留肿瘤患者整体5年生存率为51%，而经列康食管切除术的生存率为22%。这一差异具有统计学意义，而对于那些有残留肿瘤的患者来说，这一差异甚至更为显著(经胸入路为48%，而经裂孔入路为9%)。
越来越多的证据表明根治性淋巴结切除在提高食管癌患者生存期中的重要性。无论入路如何，食管癌切除术须包括上腹部淋巴结(左胃、胃周、腹腔、肝和脾淋巴结)和胸腔淋巴结(隆突下、食管旁和肺下韧带淋巴结)的完全淋巴结切除术。食管腺癌中上纵隔淋巴结清扫并不常见。经胸入路，无论MIE还是OE，都可以对胸内淋巴结进行EN-BLOC清扫，并对环周切缘行R0切除。
淋巴结清扫的最佳数目一直存在争议。虽然指南建议最低数量，最佳证据表明生存的最佳数量取决于组织学，T和N(+)的情况。根据T分期，无论N0或N阳性，pT1切除的最佳清扫个数为EA10个，SCC12个。对于较高T分期的食管肿瘤，最佳的淋巴结切除术随着T期和淋巴结阳性而增加。对于pT2N0,EA的最佳数目为15个，SCC的最佳数目为22个，但如果任何一种组织学有16个淋巴结阳性，则两者的最佳数目均为15个。pT3/T4N0,EA需要31个淋巴结，SCC需要42个淋巴结。而对于pT3/T4N+，当有1-2个阳性淋巴结时需要清扫至少29个淋巴结，当有3-6个阳性淋巴结时需要至少清扫50个淋巴结，但当6个淋巴结阳性，仅需清扫28个淋巴结。数量的变化反映了淋巴结分期的确定性,也就是说,以确保病人达到真实的N0,切除更多的淋巴结是必需的；然而，一旦6个以上淋巴结阳性,即使清扫多于28个淋巴结，也不能提高分期的准确性并改善生存。
Dantoc的系统回顾比较了MIE和OE的淋巴结清扫情况。纳入17项回顾性病例对照研究，共分析例患者，比较MIE、HMIE与OE。MIE组淋巴结清扫中位数为16(5.7-33.90)，HMIE为17(17-17.15)，OE为10(3-32.80)。MIE与OE之间差异有统计学意义(P=0.03)，而MIE与HMIE之间差异无统计学意义(P=0.25)。在NCDB研究中，MIE清扫淋巴结个数为16.3,OE为14.5(P0.)。在新辅助治疗后的切缘和淋巴结清扫个数方面，Biere也证明了MIE至少与OE相当。
不同的中心报道淋巴结清扫个数也不同。Ahmadi报道中MIE组淋巴结清扫个数为30，OE组为14。报告中淋巴结清扫数量的可变性可能反映了外科医生和病理学家的不同，而不是任何外科方法的优越性。
在东亚国家中，SCC的发病率明显高于EA，食管切除术中上纵隔淋巴结清扫起着重要的作用。游离清扫过程中特别要注意避免损伤喉返神经，因为清扫双侧喉返神经旁淋巴结是标准手术流程。OE治疗T3期食管鳞癌，特别是左侧气管旁，可获得较好的疗效。然而其他研究表明，在T1和T2期SCC中，MIE淋巴结清扫可行根治性清扫。最近的一项研究报道，无论T分期，MIE都可以完成良好的RLN清扫，且没有任何神经损伤。这可能反映了外科医生的丰富的手术操作经验和技巧，而不是手术方法之间的任何差异。尽管Burdall的早期研究描述了MIE组R1切除减少6.1%，而OE后为15.6%，但整体R0整体切除率相似。这些结果可能与术前治疗，特别是放疗相混淆。
通过对比新辅助治疗(放化疗或单纯化疗)后的围手术期结果，证明MIE是可行和安全的。在一项纳入例SCC患者进行新辅助治疗后再行手术治疗的研究中，MIE失血量较少且术后并发症率较低，然而两组30天和90天死亡率无差异。与单独的新辅助化疗相比，新辅助放化疗后的完全病理缓解率(27.6%vs.4.8%，P=0.)和淋巴结转移率减少(25.0%vs.57.1%，P=0.)，这与5年生存率的改善相关，尽管无统计学意义。
OS仍然是肿瘤治疗结果的衡量标准。一项针对年至年芬兰食管切除术患者的研究，根据性别、年龄、共病、手术年份、组织学、分期(局部或局部晚期)、新辅助治疗和中心容积对患者进行了匹配。在对倾向匹配对中，MIEvsOE的1年生存率OS为85.3%vs74.7%(p=0.);3年OS为68.7%vs.55.6%(P=0.)，5年OS为61.8%vs.51.9%(P=0.)。在这项研究中，两组30天和90天死亡率没有差异。在芬兰，食管切除术是由少数外科医生进行的，因此减少了外科医生和中心之间的差异。在这种情况下，MIE组OS优于OE组。
在Dantoc的研究中，OE(16-57%)与MIE(12.5-63%)之间的5年OS没有显著差异(P=0.93)。随后的MET分析中也得到了类似的结果(5年OS:0.92;95%CI:0..1.)。在NCDB综述中，MIE中位生存期为46.6个月，OE的中位生存期为48.7个月。这些结果表明生存与手术入路无关，而取决于治疗的方式，包括新辅助治疗和手术的根治性。在II期，包括ECOG、CALGB和ACOSOG中心在内的多中心研究MIE，估计3年OS为58.4%，局部复发6.9%，中位生存期未达到。见表2。
●机器人食管切除术●
机器人食管切除术是一项相对较新的微创技术。它提供了更高的放大倍数，灵活性和三维(3D)视觉清晰度;允许精确和可重复性食管EN-BLOC切除以及周围组织，同时避免损伤RLN。Kernstine年首次报道了机器人辅助的两切口、三切口食管切除术。最近一项比较机器人辅助MIE(RAMIE)和标准胸腔镜MIE的系统综述，已证明两者的结果具有可比性。RAMIE与MIE在R0切除率、转开率、30天死亡率、90天死亡率、住院死亡率、术后并发症、淋巴结清扫数量、手术时间和住院时间方面均无显著差异。有趣的是，与RAMIE相比，MIE组的声带麻痹率更高(OR:0.,P=0.)。这似乎支持了机器人RAMIE的潜在优势。
●结论●
这篇文献综述显示，在世界范围内食管癌的MIE治疗经验不断增加，在改善恢复和改善术后生活质量方面取得了更好的结果，但没有降低手术的根治性。开放手术所达到的肿瘤学治疗标准，在淋巴结清扫和手术切缘方面，MIE也可以达到，甚至在新辅助治疗后再手术也是安全的有效的。机器人食管切除术具有更好的3D视觉清晰度和更高的灵活性，可能会有进一步的改进，但与这种昂贵技术相关的经济负担仍然是一个限制因素。
●编者●
在不久的未来某一天，随着影像科医生、检验科医生、药房医生、病理科医生先后被机器人所替代后，外科医生也会失业的......
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