"例精求治"病例赛
是阿斯利康经典品牌活动之一，
目的是通过病例交流提供更多
中青年医师展示自我的机会，
为消化领域培养更多
未来之星。
年经过近半年
线上病例平台的征集、
专家点评，已发现了众多
早期胃癌、Hp感染、食管疾病
等相关优秀病例。
为进一步展示这些优秀病例，
包括区域赛和全国赛的
线下比赛
正在火热展开。
11月10日，“例精求治”首场区域赛在上海揭幕，10位选手展开激烈角逐（点击阅读赛事报道）。南京大医院陈敏医师荣获上海区域赛亚军，本文分享陈敏医师病例精彩内容。
陈敏医师
病史资料患者基本信息■患者姓名：毛XX
■患者性别：男
■患者年龄：70岁
■患者体重：82Kg
■就诊时间：年5月2日
■患者主诉：间断上腹部不适1月余
病史■现病史：患者1个月前无明显诱因出现上腹部不适，伴乏力，纳差，年4月13日至外院行电子胃镜检查提示胃窦溃疡性质待定，胃角溃疡，病理提示胃窦溃疡病理提示高级别上皮内瘤变，胃角病理提示炎症，遂以“胃窦早癌”收入我科进一步治疗。
■危险因素：有2型糖尿病病史，有饮酒史，有抽烟史。
■既往史：既往有胃溃疡病史，曾有解黑便，经内科保守治疗后溃疡愈合。有长期抽烟饮酒史，有2型糖尿病病史。
■个人史：无特殊
查体及实验室检查■体格检查：
神清，精神可，皮肤巩膜无黄染，浅表淋巴结未触及肿大，心肺听诊未见明显异常，腹平，未见腹壁静脉曲张，未见胃肠型和蠕动波，腹软，全腹无压痛及反跳痛，Murphy氏征阴性，肝脾肋下未及，移动性浊音阴性，肠鸣音3~4次/分，双下肢无水肿。
■实验室检查：
出凝血功能：正常
血生化：空腹血糖9.39mmol/L，余未见异常
血常规：正常
消化道六项：正常
影像学检查：全腹部CT平扫+增强提示肝右叶囊肿，余未见异常。
入院前内镜图胃窦大弯侧可见一Ⅱc型病变，表面黏膜粗糙，发红，质脆，易自发性出血。
尿素酶试验：Hp(+)。
病理结果病理报告显示：HGIN（胃窦病理提示胃高度上皮内瘤变）。
诊断及鉴别诊断依据①老年男性，间断上腹部不适一月余；
②查体：无特殊；
③外院胃镜+病理提示胃窦高瘤，胃角提示胃角溃疡（H1期）；
④既往有2型糖尿病病史，有长期抽烟及饮酒史。
初步诊断1.胃窦早癌；
2.胃角溃疡（H1期）；
3.2型糖尿病；
4.肝右叶囊肿。
鉴别诊断1.进展期食管癌
2.反流性食管炎
3.胃食管返流病
白光观察NBI+ME内镜下放大表现胃窦：DL(+)；MS（不规则）；MV（网格状，粗细不均），高分化腺癌（Tub1），吸气后病变形态收缩舒展尚可。
胃体前壁
手术过程手术时间90分钟
手术过程1.标记。
2.注射加切开。
病变逐层剥离：切开后，注射美兰+肾上腺素+生理盐水，抬举征可，后沿着肌层逐层剥离。
ESD术后创面。
病理标本处理标本处理胃窦
胃体前壁
分型低倍
中倍
高倍
ESD术后病理窦大ESD切除标本：
胃腺上皮低－高度上皮内瘤变，伴癌变（高分化腺癌），组织学亚型：管状型（tub1）；肉眼分型0-Ⅱc型；不伴溃疡形成（ul0）。病变范围（镜下）共6.1cm×3.2cm。浸润模式：介于推挤式及浸润式之间的（INFb）。脉管内未见明确癌栓（ly0，v0）。标本侧切缘未见癌组织残留（pHM0，癌组织距标本侧切缘最近距离1.2cm）；标本基底切缘未见癌组织残留（pVM0）。
体前ESD切除标本：
轻度慢性萎缩性胃炎伴局部腺上皮轻度异型增生，符合低度上皮内瘤变，病变范围最大径4mm。标本侧切缘及基底切缘均未见病变组织残留。
补充病理结果回报：
窦大ESD切除标本：免疫组化示Des（显示平滑肌），结合免疫组化考虑癌组织浸润粘膜固有层（T1a-M），特殊染色示弹力（显示血管弹力膜）。
ESD术后及随访术后处理注射用艾司奥美拉唑钠40mgbid静脉滴注抑酸处理；磷酸铝凝胶1袋tid口服。治疗3天后改为口服药物治疗。
术后观察患者一般情况可，未见呕血黑便，术后第4天出院。
术后随访出院后至今随访患者一般情况良好，无不适主诉。
药物治疗患者一般情况可，未见呕血黑便，术后第4天出院。
Hp根治方案：艾司奥美拉唑镁肠溶片（耐信）40mgqd口服；枸橼酸铋钾胶囊2袋bid口服；克拉霉素0.5bid口服；阿莫西林1.0bid口服。治疗14天。
随访期间药物调整情况无调整。出院后口服艾司奥美拉唑镁肠溶片40mgqd（疗程4~6周）；磷酸铝凝胶1袋tid口服（疗程2周）。
停药1个月后复查C13-呼气试验提示Hp阴性。定期复查胃镜提示局部创面溃疡疤痕形成，未见其他异常，复查腹部CT未见明显异常。
病例总结与讨论本例患者胃窦病变，发红、Ⅱc、DL（+），MS（不规则），MV（精细网格状），因此，ESD操作须贴近肌层剥离，预处理血管，大面积病灶剥离过程边缘操作需要谨慎，保证标本的完整性。此外，ESD操作时要注意控镜操作稳定性，切开有一定的深度，剥离贴近肌层，保证整块剥离。
个人操作经验及心得：
①病变较大，确定边界非常重要，侧切缘尽量不要残留；
②剥离过程要有充分的耐心，尤其是靠近幽门边缘，需要小心细致的剥离；
③剥离过程应贴近肌层进行剥离；
④预处理血管非常重要。
本例患者诊断及时。胃窦病变预判较深，切除术后发现病理比想像中理想，基底和侧切缘都是阴性，浸润深度m3，胃窦病变的深度比预想的要浅。内镜检查的关键是白光观察、精查、加放大。ESD操作还应强调充分的术前准备，精查，边界，浸润深度等。
部分获奖选手病例及后续赛事将陆续在本北京最好的白癜风专科医院在哪里北京医院治白癜风
