吸烟雾霾胃食管反流对气道的侵袭

来源：汪忠镐，胡志伟

吸烟有害健康并减少寿命，有人认为肺功能的“天敌”列吸烟为榜首。吸烟是肺部最大的污染源，正常的肺呈粉红色，烟民的肺则可到达常被熏黑的程度。一支烟被点燃至烧尽，会产生上千种化学物质，被确认有69种为致癌物，包括尼古丁等生物碱、多环芳烃、重金属元素等。它们在主动或被动吸烟时可轻松侵入肺部，破坏呼吸道上皮纤毛，而纤毛是呼吸道的“清道夫”，一旦被破坏，保护作用明显降低。吸烟可引起喉气管和外周性气道、肺泡和毛细血管结构及功能的改变，同时对肺的免疫系统产生影响，从而导致肺部疾病。吸烟是慢性支气管炎、肺气肿和慢性气道阻塞的主要诱因。吸烟致癌被学界所肯定，吸烟者患肺癌的几率比不吸烟者高出10倍。吸烟与唇癌、舌癌、口腔癌、食道癌、胃癌、结肠癌、胰腺癌、肾癌和宫颈癌的发生也有一定关系。据研究表明吸烟者的冠心病、高血压病、脑血管病及周围血管病的发病率明显高于不吸烟者，吸烟促发心血管疾病的发病机理在于吸烟使血管内皮功能紊乱，易于血栓生成，加强炎症反应及氧化修饰。烟雾中的致癌物质还能通过胎盘影响胎儿，致使其子代的癌症发病率增高。

在严重的雾霾天气，许多人出现呼吸不畅、咳嗽不止等症状。究其原因是因为雾霾的成分也极其复杂，它包含数百种大气颗粒物。其中危害人类健康的主要是直径小于10微米的气溶胶粒子，它可粘附于人体，能直接进入上、下呼吸道和肺叶中，引起鼻炎、支气管炎等病症，长期处于这种环境中还会诱发肺癌。《柳叶刀》的社评文章提到：“越来越多的证据表明，空气污染（特别是细颗粒物）对心血管和呼吸系统疾病，如心肌梗死、心力衰竭、哮喘发作、呼吸道感染和肺癌等具有重大影响“。除了癌症，雾霾还是心脏杀手。有研究表明，空气中污染物加重时，心血管病人的死亡率会增高。最近，清华大学生命学院朱听研究员课题组研究发现雾霾藏有种微生物，多数无害，极少数可能致病或致过敏。

吸烟和雾霾的严重危害已经被大众认知并得到应有的重视。然而，除了吸烟和雾霾对气道的危害外，人们往往忽略了一个重要的内源性因素对气道的侵袭。曾几何时，有多少人出现过烧心和反酸；又有多少人在夜间被剧烈的咳嗽、咳痰、呼吸不畅，甚至哮喘样发作(有的曾被认为是“支气管哮喘”进行了长期而无效的治疗)所惊醒；有多少人长期被咽部异物感所困扰；还有多少人因反流物喷射至咽喉部和呼吸道，导致喉、气管、支气管炎和重度呼吸困难，令人窒息。这一切现象的发生，皆源于一个我们既熟悉而又陌生、似知晓却乏于了解的疾病——胃食管反流病（Gastroesophagealrefluxdisease,GERD）。胃食管反流乃一种胃、十二指肠内容物反流入食管、口腔、喉气管和/或肺引起相应症状及并发症的一种疾病，反流至食管可导致食管黏膜炎症、溃疡乃至癌变，到了喉气管乃至肺部则可能成为呼吸道的另一个“污染源”，这种“污染源”不易被发现，危害却堪比吸烟或雾霾。我们观察到人的正常咽部在食管反流状态下呈鸟嘴状；并在动物实验中见到了同样的鸟嘴，更以肉眼观察到反流物经咽部这个鸟嘴或喷嘴所引起的喷洒现象，使这种含胃酶、胃酸的反流液经其形成无数的微滴，在动物实验中可在放射线下清晰地看到这种喷洒，以及喷洒物进入气道（有关图片已在文献中）。

在西方人群中，在西方国家，大约40％的成年人曾表现GERD的相关症状，其中10％至20％每周至少出现一次烧心和/或反酸,在其超市中有大量抗反流药物。在美国约有万成人患有此病，其中大部分需内科治疗，每年有1O万人为此病而需入院治疗，每年用于治疗GERD的费用达19亿美元。胃食管反流的发病率随年龄增长而增加，4O～6O岁为发病高峰年龄。目前，人们认为我国该病的发病率明显低于国外，其原因可能与国内医学界暂时对此病的认知和重视不足有关，常常只注意到其典型症状，如胃灼热和反流，有时还会把这些GERD症状笼统的归到“胃炎”，更重要的是没有意识到相当数量的病人所表现的咳嗽、咳痰、胸闷、气短、以至“哮喘“、“冠心病”等一系列症状竟由该病引起。在北京和上海两地进行的胃食管反流病流行病学调查研究中发现其发病率为8．97％；证实有病理性酸反流者达5．77％；有反流性食管炎者1．92％。胃食管反流的特殊之处在于胃、十二指肠内容物反流至咽部时，可形成细微颗粒或雾状物而被喷入或吸入喉、气管、支气管和肺部，导致严重的咳嗽、咳痰和呼吸困难，可继发癌前病变(所谓Barrett’s食管)。由其所引发的消化不良症候群则不言而喻。因而，在诊断该病时，除应将烧心和反酸列为典型症状外，还应寻求其不典型的表现，即所谓食管外症状，如慢性鼻塞、流涕、咳嗽、声音嘶哑、咽痛、咽部异物感、打鼾、夜间窒息和／或进食时诱发的发作性呼吸困难以及哮喘样发作等表现由反流侵袭气道的表现。

凭典型的烧心和反酸可诊断GERD，但对胃食管外病变的诊断方法包括：食管动力测定法——以明确食管下端(也包括上端)括约肌是否松弛和食管蠕动功能是否低下；24小时食管酸度连续监测法——可以明确在直立和仰卧位时酸反流的次数和总时间百分比，最长反流时间和该反流确切的发生时刻以；胃镜检查——可以明确是否有食管炎及其严重程度，并除外或发现肿瘤、溃疡和膈疝等病变；多频道腔内阻抗检查结合食管酸度监测——可发现更难诊断和治疗的非酸性食道反流病。

控制吸烟和雾霾十分棘手，但对于GERD的预防和治疗却有成熟之策：

一是生活调理，为减少夜间和卧位时所发生的反流，可取斜坡位，适当抬高床头；进食要慢以致要少量多餐，餐后至少2小时后才可卧床；减少导致腹压增高的因素，如不紧束腰带，避免便秘和控制体重等，尽量不食用高脂肪食物、巧克力、咖啡、浓茶和烟酒。

二是药物治疗，包括服用胃肠动力药(如吗丁啉)，胃黏膜保护剂、H2受体拮抗剂(如西咪替丁等)和质子泵抑制剂，如埃索美拉唑，奥美拉唑、兰索拉唑等。上述药物对缓解胃食管反流的症状颇为有效。当患者有呼吸道并发症时，要有相应的治疗，如用缓释茶碱，酌情吸入糖皮质激素制剂和/或支气管扩张剂以及抗生素的适当应用等。尽管药物治疗常有效，但停药后复发率较高，如长期治疗则要承受由药物引起的某些并发症如便秘、腹泻、腹胀、头痛、肝功损害、过敏，甚至白细胞的减少，而且费用也很可观。此外，抗酸药物对非酸性食管反流患者无效。更兼在食管下端(尤其伴有上端者)括约肌松弛发生时，显然已属药物无能的机械性病变，反流物可经咽直喷口鼻和喉部，有的病人称反流“直顶上膛“。所以还有迄今人们还不太注意到的第三种方法，那就是经腹腔镜下胃底折叠法形成抗反流的瓣膜和经胃镜的射频治疗等微创治疗，针对松弛了的食管下括约肌。上述新技术为反流病的治疗带来了更为简洁、有效和微创的优点。我们已为多例因为胃食管反流而发展到严重哮喘发作、慢阻肺、肺大泡、气胸、肺纤维化、支气管扩张、经气管切开、经肺叶切除，以致肺毁损已成为肺移植对象的病人做出了正确的诊断和治疗，使他们的病情得以明显缓解。本文作者曾经是一名四次因“支气管哮喘急性发作”而需急诊住院者，其中一次已发生昏迷，他并没有GERD的典型症状，但食管24小时监测显示其为胃食管反流，在接受了胃底折叠术后“哮喘”已消失8年。

以上说明，不仅吸烟和雾霾在无情地侵袭人类的气道，还有个内源性的胃食管反流，它同样或更严重地通过胃液经咽部喷洒，在不断的侵袭着气道。对于后者，已如前述，首先通过生活调理或药物治疗，严重者用射频或胃底折叠术以重建松弛了的下食管括约肌的方法，既可控制其严重的呼吸道病变，又可治愈或缓解GERD。我们在8年中，已用以上方法治疗了四千多有呼吸道症状的病人，大部分病人得到了疗效，应说是一种需要普及的知识和一项值得推广的利民之举，。

总之，胃食管反流性疾病是同哮喘、高血压、心脏病、糖尿病等常见疾病一样严重影响着人们的健康，但由于胃食管反流经咽形成的喷洒现象对气道的严重侵袭是一种内源性疾病，相对隐秘，尚乏人所知，必须加以重视。尤其是在国人对可闻可见的吸烟、雾霾对气道的侵袭已大有认知的今天，对内源性的引起的对气道的严重侵袭，必须充分认识，使之得到应有的预防、正确的诊断和及时有效的治疗。