胃食管反流病与食管裂孔疝诊断的问题

胃食管反流病与食管裂孔疝诊断的问题

张成

新疆医院

(1)根据典型的烧心、反流症状可初步诊断为GERD，并行经验性质子泵抑制剂(protonpumpinhibitor，PPI)治疗这与食管裂孔疝的诊断可以不是重叠的。我国对有典型GERD症状但无报警症状者的初始处理策略意见不一，有共识(胃肠动力学组，年，西安)主张年龄40岁者先行短疗程(1～2周)PPI治疗，也有共识主张基于症状初步诊断后先行内镜检查(中国GERD共识专家组，年，三亚)。这两种策略实施需考虑当地上消化道肿瘤的发病率和个体因素，不宜一概而论。我们建议必须胃镜排除肿瘤等疾病后方可诊断性治疗。

(2)怀疑食管裂孔疝或GERD所致非心源性胸痛患者，治疗前应有评估。对胸痛患者进行胃肠评估前应先排除心源性因素（心电图、冠脉CT或造影）。胸痛患者首先需排除心血管疾病而不是首先怀疑GERD，因为前者严重者可威胁生命。只有排除心源性因素后，才能按照非心源性胸痛的流程进行处理。

(3)诊断GERD一般不使用食管吞钡检查。食管吞钡检查诊断GERD的敏感性和特异性均很低，但在吞咽困难的鉴别诊断中有重要作用，如诊断食管裂孔疝却有着重要的诊断价值。食管吞钡检查可以分型滑动型食管裂孔疝、食管旁疝、混合型食管裂孔疝、巨大食管裂孔疝。同时鉴别弥漫性食管痉挛、贲门失弛缓、食管环等。

(4)有典型GERD症状时，建议内镜检查。烧心和(或)反流是GERD的典型症状，但其特异性仅约70％。我国内镜检查费用低，普及率高，多数地区上消化道肿瘤发病率高，实施这一策略的费用一效益比和安全性需作更多评估。有报警症状，包括吞咽困难和(或)吞咽疼痛、出血、贫血、消瘦或反复呕吐等，立刻进行内镜检查是GERD处理指南一致的共识。筛选高风险并发症是指Barrett食管。

(5)诊断GERD推荐在食管远端常规活检。

(6)推荐食管测压用于术前评估，但在GERD诊断中无作用。食管测压可反映食管运动，食管运动异常有可能是GERD的病因，但不能据此作出GERD的诊断。结合本课题组的经验。食管测压对于GERD的诊断确实帮助不大，但是在选择治疗方式方面有决定性的作用，例如食管下括约肌压力降低，此时服用制酸药物可能是无效的。反流属于机械性反流而不是单纯的的反酸。

(7)动态食管反流监测用于：NERD考虑内镜或手术治疗前；作为PPI治疗效差者的评估方法之一，GERD的诊断存有疑问。食管反流监测是惟一能评估反流与症状之间关系的检查。CERD诊断存有疑问是因为临床表现不典型，在非心源性胸痛和食管外表现(慢性咳嗽、喉炎、哮喘)者中要确立GERD与这些表现的因果关系，必须确立GERD的诊断。

(8)诊断GERD时，如果存在短段或长段Barrett食管，就需行食管反流监测。