腹腔镜巨大食管裂孔疝修补术后心脏并发症
--是否与补片的固定有关?三例报告
张成编译
MariadelCarmenFernandez,aMaríaDiaz,aFernandoLópez,a,b
ADepartmentofSurgeryClinicUniversityHospital,Valencia,Spain
BDepartmentofSurgery,UniversityofValencia,SpainaDepartmentofSurgeryClinicUniversityHospital,Valencia,Spain
AnnMedSurg(Lond).Dec;4(4):–.
PublishedonlineOct14.doi:10./j.amsu..09.
腹腔镜手术与网片修补在巨大食管裂孔疝修补手术仍然是最受欢迎的。与网片放置相关的并发症已经有了广泛的描述和报道。但是有关心脏并发症是罕见的,如果这一并发症被误诊那么会导致致命的结果。
以下报告来自西班牙的个案处理经验的资料!
腹腔镜Nissen胃底折叠术和食管裂孔疝修补术安全、有效的方法,但并发症并不罕见。固定补片的技术和所用材料必须考虑在内。已经有了大量的相关文献报告回顾这些并发症。但是值得注意的是在腹腔镜食管裂孔疝修补术后血流动力学不稳定的鉴别诊断中:心包填塞和其他心脏并发症应被认真的考虑。
Casereport1一位46岁的男子因难治性胃食管反流病疾病,内镜与X线检查巨大食管裂孔疝一致。
该患者手术顺利,腹腔镜Nissen手术采用securestrap?补片(Ethicon,Norderstedt,德国)为固定。在术后早期,患者恢复的很好,血流动力学稳定。术后48小时,病人出现低血压,出汗和胸部疼痛放射到左肩胛。心电图表现为弥漫性ST段抬高。超声心动图是显着的少量心包积液。患者被送往ICU(重症监护病房)进行血流动力学的监护与处理。
血液测试表明,支持诊断继发性心肌炎肌钙蛋白升高。病人病情好转与赖氨酸乙酰水杨酸治疗后从ICU转出。
尽管有好转,患者仍持续胸痛和呼吸困难。心脏核磁共振显示大量心包积液(图1)。心包穿刺抽出毫升血性液体。超声心动图随访观察无症状十五天后出院。目前,患者无胃扭转复发或心包积液。
Casereport2一位62岁女性病人,高血压和骨质疏松症、既往手术史双附件切除术及阑尾切除术,以贫血和胃食管反流症状住院。巨大食管裂孔疝。腹腔镜使用securestrap?补片+Nissen胃底折叠术。
术后第五天病人出现急性呼吸窘迫综合征、低血压和少尿,需要ICU治疗以及气管插管,机械通气和高剂量的去甲肾上腺素。胸廓断层扫描显示双侧胸腔积液和巨大的心包积液,引起右心房和心室的塌陷(图2)。她被带回到手术室作紧急手术心包引流。探索发现的裂孔-毫升的血肿积液但是无活动性出血。
患者病情得到了好转,超声心动图显示轻度残余心包积液患者可以从ICU出院。之后,术后第二十三天出院,无需治疗。如今,她没有食管裂孔疝或心包并发症复发。
Casereport3一个70岁的女性,以甲状腺功能减退症病史,患有胸痛和烧心几个月。CT扫描和上消化道X线显示了其巨大的胸腔胃食管裂孔疝(图3)。病人接受腹腔镜食管裂孔疝修补+nissen折叠,采用securestrap?补片。术后第二天,患者出现低血压、心动过速、脉搏不规则。心电图显示房颤。抗凝治疗和胺碘酮治疗。胸X射线显示双侧胸腔积液,不需要引流。然而,病人持续休息时心前区疼痛、呼吸困难、紧急胸部CT扫描。扫描示左心房轻度心包外血肿(图4,图5)。该患者保守治疗,病情好转,术后第十五天出院。
讨论
使用补片已经证明降低复发率比之于间断缝合修复然而,补片相关的并发症仍有报告。可能有网片通过裂侵蚀突入食管、感染、粘连或纤维化狭窄造成网状狭窄和吞咽困难。腹腔镜食管裂孔疝修补术已与其他并发症如气胸、相关的肺血栓栓塞症,术后漏或心脏损伤偶有报告。
腹腔镜胃底折叠相关的心脏并发症的文献报道。心律失常的临床表现与术中心脏压塞的不寻常的病例也有报道,例如继发心肌挫伤直接心脏损伤等。心包炎往往表现为后期并发症,虽然有早期手术表现为心肌炎发生,但通常是会继发性心包积液。当液体(通常是血)迅速累积,即使是很小的数量,可能会导致心包填塞。
文献回顾显示,心脏并发症可能出现在胃底折叠手术后,在心脏并发症中心包填塞是最严重的。在腹腔镜食管裂孔疝修补术相关的文献报道,术后第十四天的围术期[心包填充都有报道。病因可能是解剖限制的后果。心脏压塞的大多数病例是由于直接损伤心肌组织或心包被钉盒固定损伤或缝线在固定补片的程中损伤。约7.2毫米的长度的固定钉被认为是危险的。因此,控制钉穿透的深度显得尤为重要,补片必须固定膈肌脚,避免在膈肌固定导致心脏损伤。
这3个案例说明了一种罕见的并发症的文献报道,可危及生命。诊断迟发出血可因出血的节奏缓慢,心包腔内血块形成复杂的诊断和治疗的延误,如血肿位于疝囊内后心脏压塞的心包外引起的可能性。最后,报道的案例说明心脏压塞有不同选择:保守治疗、经皮穿刺引流术等,关键是患者的安全。
在食管裂孔疝修补术后并发症的方面,心脏并发症虽然罕见,如果患者术前没有心血管疾病的危险因素,那么术后早期的血流动力学不稳定的迹象必须重视,早期诊断及治疗效果可以降低死亡得重要并发症的发生。
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