今天来讨论点有哲学层次的医疗问题，当然这个问题也和磁共振相关。
昨天发了一篇体育文章，有朋友在后台留言：这和磁共振有什么关系？！
非常奇怪，第一次收到这样的留言，可能是才我不久。名字叫什么？“懋式百科全书”，不叫“懋式磁共振”。百科全书就意味着内容有时会包括其他的，比如体育类，游记，历史故事等.....
要知道者，不仅有我们可爱的医学同仁，前辈，还有很多体育迷。所以，发文章大概比例是：8:1:1。80%是磁共振或者影像医学内容；10%是体育类；剩下10%是其他类型。
言归正传，我们来聊聊今天这个话题。
一、规范化扫描、流程化诊断
现代信息继续发展迅速，各种“共享”模式如潮涌入。共享单车，共享电动车，共享汽车都出来了，甚至共享房屋，可以预计到，未来有可能还会出共享医疗。
另一方面，借助互联网，各种云技术，远程会诊、诊断，甚至远程指导治疗在不久的将来将会实现。医院都建立了远程PACS，云数据共享等。
一个更让人喜忧参半的问题就是，人工智能AI的迅速发展。现在开各种大会，无论是各行业，年后开场发言、总结发言，都会提到AI。这已经是一个绕不开的问题了。
很多人说，未来医学影像学的发展是更多的参与的临床治疗过程中去，这样才能提高影像医生的地位，增加临床参与感；另外，由于远程会诊、交流会越来越普遍，信息传播越来越快，部分AI应用于医学影像学，一致性、规范化、流程化的医学影像扫描和报告变得越来越必要。
试想，医院、不同地区、甚至不同国家，相互交流，远程会诊，甚至是一个地方做了检查，医院去诊断，首先需要解决的问题就是：一致性问题。即：规范化扫描，流程化诊断。
图1：各种各样的手册、标准被更多的应用于规范化及一致性上面。RADS系统。
图2：关于规范化扫描及流程化诊断
规范化扫描能够保证，在做影像检查（如磁共振）的时候，检查手段、方式、方法能够达到统一性，一致性及可比较性，这样能够为以后的云数据共享、垮地区交流及会诊提供基础。
具体到磁共振方面，主要就是指扫描规范化。
由于磁共振多参数的特性，一个检查会包含很多扫描序列，这一点也是磁共振区别于其他影像检查设备的主要特质。
规范化扫描，能够保证最大程度的减少随机性及操作人员依赖性。
目前，很多地区（比如：北京、上海、四川）都开始慢慢指定区域性的扫描规范标志。各部分学组，学会，分会也开始制定及统一扫描标志。
图3：PI-RADS第二版（前列腺）
图4：LI-RADS中关于强化的详细说明
既然要规范化，标准化，就要有制定标志的依据。目前，国内大部分磁共振扫描的标准，参照（或者参考）了RADS系统的指南及标准。当然，有些部分结合了国内国情。有些部位扫描有中华放射性出的指南为蓝本制定标准。
参考国外的标准的优势在于，国外很多指南都比较成熟，经过了大量的临床验证及实践；坏处在于，毕竟是国外标准，有的在操作中，实际情况是否符合我国医疗现状、条件及国情，还需要斟酌及修订。
图5：欧洲泌尿放射学会推荐的前列腺磁共振扫描方案
制定扫描标准，或者规范化扫描的目的显而易见，除了能够统一，方便未来交流及大数据共享，还能够尽量排除不同地区、医院、甚至不同操作者由于水平高低不同带来的差异。
但是，理想很丰满、现实很骨感。
目前现状是，别说全国统一磁共振扫描规范，同一个地区，甚至同一个城市，都没有一个统一的扫描标准。
比如，拿最简单的头颅平扫磁共振为例。
头颅常规扫描：
横轴位T1WI；
横轴位T2WI；
横轴位T2FLAIR；
横轴位DWI；
矢状位T1WI。
医院的扫描方案，这是最简单的头颅平扫。但是，问题也来了。
大家来自医院，肯定会有医院的朋友看了，说，咦，医院不是这样做的。
我们是：冠状位T2FLAIR。
矢状位扫描T2WI。
另一个人看了说，不对，我们矢状位扫描T1FLAIR（GE叫法）或者T1IR。
有的人说，医院为了较少扫描时间，增加病人流通量，我们只扫描横轴位T1WI、T2WI、T2FLAIR和DWI。
看看吧，一个简单的头颅扫描，我先不说层厚，层间距，层数问题，医院都不同。怎么谈一致性。
在说说具体扫描参数。
医院头颅扫描，常规横轴位扫描层厚5mm，层间距1mm，扫描22或24层；
医院，横轴位层厚6mm，层间距1.5mm，扫描18层（方便打片）。
这些都还不可怕，最可怕的是，医院，扫描都不统一。
今天，赵主任上班，赵主任头颅要看矢状位T2FLAIR；明天钱副主任审磁共振报告，钱副主任头颅T2FLAIR必须做成横轴位，矢状位需要T2WI。
图6：医院常规头颅扫描序列，横轴位T2WI、T1WI、T2FLAIR、DWI，矢状位T1WI。
那么有朋友又说，规范化扫描不是要每一个序列都一样，只需要在订一个常规检查方案，特殊情况根据检查目的加序列。
我想问一下，什么是常规扫描序列？
医院常规扫描序列没有DWI，要扫描DWI得开一个功能检查；医院常规扫描序列只有横轴位；医院常规扫描序列就包括了SWI（磁敏感加权成像）。
头颅医院的扫描序列重复性还算多，如果换成盆腔、骨关节，那么几乎没有统一性可谈。医院膝关节做3个方位压脂，有的做两个，有的做PDW压脂，有的做T2压脂。
盆腔扫描中，有的不管男性盆腔，还是男性盆腔，都扫描大盆腔，全部包完。有的要分，女性看子宫，扫描子宫序列，男的看前列腺，扫描前列腺序列（小视野）。看转移瘤或者复查，扫描大盆腔。
看来扫描规范很难短时间统一。毕竟不同地区、不同学组有不同的习惯。
比如：北京-天津-河北可以出一个京津冀神经系统扫描规范；上海-江苏-浙江也可以出一个华东地区扫描规范；四川-重庆出一个川渝腹部扫描规范；山东东部青岛-烟台-威海出一个青烟威扫描规范。
每一个地区，有每一个地区的扫描规范，统一起来就是全国范围内没有扫描规范。
当然，中国是一个面积大国，人口大国，要求全国万平方公里，北至漠河、东抵东极岛、南下永暑礁、西达喀什都是一个磁共振扫描规范，短时间内也不现实，也太吹毛求疵了。
规范化扫描，是主要针对磁共振技术人员的，排除个体差异，保证比较一致性。
那么流程化诊断就是主要针对影像诊断医生。排除主观性，尽量采用客观评定标准。
我在医科大学读书的时候，最疑惑的就是写平片报告。普通胸片这么好写的，为什么犯难呢？
因为，标准太主观。同样一张片，我觉得肺纹理正常，可能另一个人看就觉得肺纹理增多、模糊。我觉得主动脉迂曲，另一个人可能觉得还好啊。
影像诊断是一个证据推导诊断。我们只能根据图像情况，加上自己主观对图像的认识，来推导图像征象，最符合哪些疾病的特征，符合的条件越多，做出正确诊断的可能性越大。
但是，如果大家评价的标准都不一致了，那么就很麻烦。
为什么现在会出这么多手册，诊断手册，参考指南。就是因为，我们想尽量把主观因素客观化，量化，或者流行词叫“精准影像”“数字化”。
比如：判断增强后是轻度强化，还是明显强化。如果是主观标准，就看亮度变化嘛。有可能这个病灶，我觉得就是明显强化了；老张一看觉得，这个只能算轻度强化，或者中度强化。因为没法量化。
如果把这个标准量化，比如，剪影后，或者相对强化率（CT比较密度、磁共振比较信号强度）大于百分之多少算明显强化。这样的话，只要标准没有错或者标准统一，那么比较的结果相对就好量化。
影像诊断，首先是要定位、然后能够定性是最好的，最好如果能定量，那就更好了。
图7：飞利浦mDIXON序列做的一次扫描出IP、OP、Water（压脂）、Fat（脂肪）图像。首先定位诊断，这个病灶在右侧肾脏皮质；然后根据图像定性，这个是一个纯脂肪，因为压脂序列是低信号、同相位图像高信号、反相位图像周边低信号（周边水-脂相减，刚好减掉），中间是高信号（纯脂肪，脂肪-0还是高信号）、脂肪图是亮的。说明这个病灶是纯脂肪（肥肉）；最后在定量：定量表现在测量病灶大小，还可以测量脂肪分数，采用飞利浦mDIXONQUAT可以测量脂肪分数，进行定量。
上图是一个影像诊断思路的分析图。当然，笔者，虽然是学影像诊断的，但是才疏学浅，医院，我也天天看影像诊断的书。
视频1：心脏电影序列，LVOT左室流入流出道
诊断流程化，第一可以避免主观标准的随机性和不可比较性。第二可以保证在书写报告的时候，术语更准确。
比如，上面视频，做了一个左心室流入流出道的电影Cine扫描，这个方位怎么描述呢？专业词汇叫LVOT，左室流入流出道，医院用3Ch三腔心描述。如果你不知道，三腔心代表LVOT，可能有的人就会范懵，或者交流的时候就会产生歧义。
另外，流程化诊断，还能避免一些风险。比如，如果严格按照手册来写报告，我就写这个病灶多少公分，强化方式怎么样，根据某某指南，符合某某标准3级。这样的话，一些都是按照流程来的。比直接写一个报告：HCC肝内转移，结果手术一做，病检一出，不是HCC。
当然，影像诊断是证据和征象的诊断，不是“病理诊断”。要允许影像医生犯错或者叫做偏差。
大家都知道，疑难杂症的鉴别诊断最难，没有人是先知，预判情况。比较，这种图片表现，结合临床，98%的人考虑HCC，结果刚好，你运气差，遇到了1%的意外，太罕见了，不是HCC。这个能说你错了吗？影像诊断的思路没错，结果错了，遇到百年难遇的罕见病例也没办法啊。
在说一点，现在影像医学的会议很多，各种学习班，研讨会，这非常好，特别是我们这些后辈，可以好好的借各种大会学习，开开眼界。在各种会议中，少不了读片。
大家都知道，读片嘛，肯定拿的是非典型的，罕见的，疑难杂症。比如，拿一个片子给大家读，85%的人第一反应是肺结核，答案肯定不是肺结核，要不然在大会上读什么片。
结果大家就往歪的想，想偏，什么黄色肉芽肿，什么朗格汉斯巨细胞综合征（我瞎编的哈，为了举例）。
这样，造成一个不好的思维。影像分析征象，肯定是先按可能性大的概率病考虑，不会去优先考虑罕见病，特殊病。如果经常这样，就会造成大家，选择性的反向思考。
临床中，我们写包括，下结论，是下90%符合征象的病，还是专门去另辟蹊径，考虑那2%的意外，你敢这样赌吗？为了那2%的意外，放弃90%的可能性。这是一个哲学问题。
二、磁共振扫描的个体化、区域化
医院，磁共振扫描序列肯定不可能完全一样，甚至差距比较大。
笔者由于工作原因，医院，参与磁共振的培训和学习。医院，医院，医院，医院，医院，医院，医院，有体检中心.......
医院，由于特点不同，属性不同，磁共振扫描千差万别。医院见的病种都不同。
比如，医院。医院的特点是什么呢？当然是肿瘤疾病为主打。
医院做磁共振，病源及检查有几个特点：
1.一次扫描部位多（一次扫描开12个部位的我都见过），很少有单部位的；
2.增强扫描多，医院磁共振检查，增强率能够达到80%；
3.扫描范围大。
比如：医院（放疗中心），鼻咽癌是重点，在扫描鼻咽的时候。临床科室往往要求包住颈部。医院把这种扫描形象的取名为：鼻咽颈扫描。
医院，觉得有点奇怪，我扫描鼻咽我就扫描鼻咽范围嘛，扫描3mm层厚，24层。至于要扫描颈部，我在扫描一个颈部嘛，分两次做嘛，收两个部位。
但是，医院，做鼻咽部主要是为了勾画靶区，和CT图像对比，借助磁共振图像的高对比度，勾画靶区。
所以，医院，大部分情况扫描，鼻咽颈要求扫描薄，CT模拟扫描是3mm，0间距。磁共振扫描，放疗科的尽量希望和CT层厚一致。3mm，扫描范围又大，没有层间距，得扫描48层，这样的话扫描时间就会超级长。
当然，现在飞利浦有专门的磁共振放疗定位机，在这个上面做的话，就很简单了。
另外，医院做食管癌扫描，磁共振比较多。其他，医院，扫描比较少，偶尔也扫描。因为，做肺部、食管癌，不是磁共振检查的最佳适应症，有一定难度。
图8：医院，磁共振食管癌扫描，打药后，采用飞利浦的3DVANEXD自由呼吸技术，或者屏气15s采集，得到图像。
医院，扫描也不尽相同。比如，体检中心，做的检查部位及序列就比较简单。
体检中心一般多以神经系统、膝关节检查为主。扫描序列也不会涉及太多。
医院性质不同，造成的扫描序列的差异和检查病人的部位选择性偏移外。不同地域，扫描规范也很难统一。
医院比较多，发现一个现象。
医院，做磁共振肝脏动态增强扫描，比较喜欢抓双动脉期，甚至三动脉期。
而南方医院，做肝脏动态增强扫描，就是扫描传统的经典的四期（或五期）。平扫、动脉期（多以动脉晚期）、门静脉期、实质期、冠状位扫描、延迟期。
南方和北京以秦岭-淮河为界。
当然，医院根据情况，有时候扫描传统的四期动态增强，有的时候抓双动脉期。
图9：典型的双动脉期。左边：动脉早期，腹主动脉明显亮，肝动脉亮，门静脉不显影；右边：动脉晚期，腹主动脉仍然很亮，门静脉开始显影。
各个地区除了有各自特点，还有一点就是，每个地区都有医院，地区医院以他们为标杆或者参考。
不同的教学模式，习惯，甚至是理念，也会导致扫描序列不一致，形成地方性差异。
对图像的要求，不同地区也不同。
比如，腹部3.0T扫描。我们知道3.0T图像比1.5T信噪比高，但是运动伪影也放大了。
相关阅读：
3.0T和1.5T磁共振扫描序列有哪些不同
医院，采用3.0T磁共振扫描腹部的时候，常规平扫的T2脂肪抑制序列。
医院认为，扫描单激发的Single-shot就可以了，理由是：速度快、对呼吸运动伪影不敏感；而且诊断腹部病变，主要不是靠T2脂肪抑制序列，敏感性检查序列靠DWI，最有用的诊断靠动态增强T1WIDCE。
医院则不同，认为单激发扫描的T2压脂，虽然清晰，也快，但是细节及分辨率没有多激发好。多激发扫描的序列，虽然对运动伪影太敏感（很容易出伪影，即使呼吸均匀），但是由于细节清晰，必须要用多激发做。
而且已经有文献报道了，单激发T2压脂和多激发T2压脂序列的诊断效能，答案肯定是多激发要好一点，但是做一个多激发的时间远远长于单激发，而且如果没有抗运动伪影序列，出伪影概率太大。多激发序列比单激发序列能够多筛查到0.2%的病灶，至于你是否认为有必要花多的时间和冒着出伪影风险去消除这0.2%，就看你自己权衡了。
三、谈一点AI
说实话，笔者才疏学浅，而且又不是搞工程学或者研究算法的，我是没资格谈AI的。
但是，作为一个普通人，AI技术发展这么热，未来肯定每个人都会和AI技术相关，我谈一下我自己粗浅的理解和看法。
现在大家，天天阅读，都能看到很多写AI的文章或者AI辅助诊断，甚至AI以后能不能考证上岗，代替部分医生做诊断。
毕竟，AI的好处太多了：不知疲倦，不会烦同样的错误，不会受感情、情绪影响，持续学习能力，强大的分析能力，超高的数据处理能力，无限制的记忆能力。
大部分人就很担心AI替代自己，这个担忧无可厚非。
而且AI慢慢在很多看似人类不可替代的项目上完胜人类，比如：深蓝战胜国际象棋大师俄罗斯人卡斯帕罗夫；AlphaGo战胜韩国的李世石；最新一代的AlphaGoZero自己学习围棋规则，战胜第一代AlphaGo。还有就是面部识别，大家以前认为，这个计算机或者AI很难做到。结果最近的结果让人失望，AI很容易就做到，并且还能够精准鉴别。
医学，特别是影像医学，是一个图像处理，数据分析，比对，然后通过征象搜索来诊断的学科。
AI目前来说，在有固定规则的情况下，它的持续学习，不止疲惫，超强记忆功能，能够保证在几个月就学完所有围棋棋谱，自己摸索，试错，反复提高，超越人类的能力。
这种情况一般见于固定规则。比如：围棋、象棋类。要知道AI的算法都是人类写的，程序都是人类编的。
规则固定，AI的能力能够最大限度发挥。
但是，医学来说，是没有（目前没有）固定规则的。
比如，你说，增强扫描“快进快出”结合其他肝硬化背景是HCC，满足“快进快出”的太多了，有很多情况也不是HCC。再比如，淋巴瘤，增强扫描强化，灌注呈低灌注（特征性表现），但是也有淋巴瘤，就是高灌注。
没有固定规则，固定规律，这一点对于现阶段的AI来说，就暂时替代不了人类。
当然，你可以说，可以通过多模态诊断，多个参数判断，最后AI去分析数据，综合，得到那种疾病的可能性最大，给出一个最合理的结论。
这个是可以的。但是，随着新技术不断发展，各种医学规律被打破，各种规则改写，AI要适应变化就需要主动学习（区别于通过人类写入新算法或程序）。
通过处理数据，提取数据有效信息，检索比对，来帮助诊断，这种AI目前看来，我觉得还不可怕。最可怕的是前段时间看了一本书，书中写的，AI可以自己谱曲。让一个音乐教授去分辨，哪首曲子是AI谱写的，哪首曲子是人类谱写的，结果教授分辨错误。又采用盲法，让观众听，大部分观众选择“最有人情味”的曲子，结果那首是AI谱写的。
这个就可怕了，这代表AI具有主动创造的能力，如果真的走到这一步，AI能够自己主动去分析图像征象，主动提出各种新的征象，那就非常可怕了。技术要发展，人类的步伐是挡不住的。
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