医院内科基地的一名规培医师，现在消化内科轮转，跟随梁宝松主任医师组学习，在这里，我不仅学习了临床技术，还锻炼了临床思维，在梁主任的指导下，通过一个吞咽困难患者的临床分析和治疗追踪，让我重温了所学的基础知识，体会了梁老师总结出来的临床套路（思维）的魅力，以及内镜治疗的新技术。
前段时间，我们组收了一个老年女性，以“进食后阻塞感10余天“为主诉前来就诊。梁主任教导我们，吞咽困难，需要按照“套路”分析：进食阻塞或者吞咽困难，首先考虑是因为饮水或者进食流食引起呛咳还是吞咽固体食物引起，如果是呛咳，需要考虑中枢神经系统，特别是影响到延髓的脑梗塞或者脑出血以及肿瘤压迫喉返神经引起，根据对患者病史的询问，这位老太太是吞咽固体食物感觉不适。吞咽固体食物不适，又可分成三种情况：1、吞咽困难呈间歇性发作；2、吞咽困难呈持续性，程度基本相同，无明显加重；3、吞咽困难呈进行性加重，也就是大概半年前出现吞咽固体食物有不适感，过了1~2个月，进食面条出现不适，再过1~2月，进水都会感觉困难。如果症状呈间歇性，考虑由精神因素、贲门失弛缓或者癔球症等因素引起；如果症状呈持续性，考虑由良性肿瘤或者食管瘢痕狭窄引起；如果症状呈进行性，考虑为食管癌等疾病引起。该患者症状为进食后阻塞感，呈持续性，梁主任跟我们预测，这个患者首先考虑良性肿瘤引起。
后来，我们给患者做了超声胃镜检查，通过超声胃镜检查，发现贲门处果然有一个直径1cm的粘膜下无回声病变，诊断为贲门区粘膜下囊肿（良性病变），术后病理回示：增生性息肉，伴腺体囊性扩张，局灶腺上皮增生活跃，正如梁主任预测的那样，这个患者确实有良性囊肿，但是，因为时间太短，是不是这个囊肿造成了患者进食阻塞还值得商榷。
这样的疾病，如果是以前需要开胸手术，手术风险大，对病人损伤也大，随着技术发展，可以用胸腔镜手术治疗，对病人损伤会小一些，但归根结底还是一个不小的手术。技术发展至今，做一次胃镜就可以完成治疗，患者睡一觉就完成了以前需要开胸的手术，内镜治疗后一周左右就可以出院了，这在以前根本无法想象。
梁主任经常对我们和患者说，食管壁分三层，涂料层（粘膜层），泥巴层（粘膜下层），砖头层（固有肌层）。这样的贲门囊肿，病变与粘膜下层相连续，局部同肌层连续，可以在距离病变3cm口侧建立隧道，一直剥离至显露瘤体，然后用电刀，把瘤子刨出来，这就是内镜下经黏膜下隧道病变切除术。术后患者进食阻塞感明显缓解，也许，就是这个囊肿造成了她的不适，我们嘱患者1年后复查内镜，现患者已康复出院。
最后，我想提醒大家，出现进食阻塞或者吞咽困难不要害怕，要及时就诊，医生会按照（套路）认真思考，选择合适的检查，做到早发现，早诊断，早治疗。梁主任还经常告诉我们，健康管理可以分成4个境界：第一境界，就是防病于未然，可以通过接种疫苗和选择健康生活方式实现；第二境界，就是没病找病，要做好体检，因为中国人前五位的癌症，胃，结直肠和食管就占了三席的位次，所以，50岁左右的人，最好做一次胃肠镜检查，有胃，结直肠癌家族史的人，应该再提前5～10年开始检查，以期可以发现可以通过内镜治疗的早期癌症；第三境界，就是有病早治，到了这个境界已经有点晚了；最差境界，就是一拖再拖，到了疾病晚期，金山银山换不来健康和生命！梁老师的四个境界大家听懂了吗？记住了吗？
医院规培医师李德义
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