如何降低腹腔镜巨大食管裂孔疝修补术后复发

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患者64岁老年女性，慢性病程，主因“咳嗽10余年，加重伴胸骨后疼痛3月”入院。

术前胸部CT检查提示“食管裂孔疝”。

胸部CT：1.食管裂孔疝，右肺中叶、下叶膨胀不全并炎症（图1）。

胃镜提示贲门口松弛，食管裂孔疝，胃扭转（图2）。

拟行腹腔镜下食管裂孔疝修补术+Toupet胃底折叠术，病人取头高角低位，术中见胃底、胃体、部分大网膜疝入纵隔右侧胸腔（图3-A）,膈裂孔增大明显，约10cm*6cm（图3-B,3-C）。贲门后方将两侧膈肌角间断缝合6针以缩小膈裂孔，缝合过程中可见膈肌张力明显增大，（图4），用COOK-7X10U型生物补片加强固定。并将胃底包绕食管成Toupet折叠式。术程顺利，无明显出血，术后安返病房。

患者术后第一天出现恶心、呕吐现象，关闭止痛泵后好转。此后偶尔出现咳嗽，至术后第4天突发呼吸困难、胸闷气促，伴发热，体温最高达38.9℃，听诊双下肺呼吸音减弱，急行床旁胸片及超声检查提示少量胸腔积液（图5）。血常规提示：白细胞12.73x/L、中性粒细胞百分比79.4%。给予心电监护、吸氧、雾化平喘、抗炎、退热等对症治疗。

分析原因，考虑患者术前食管裂孔疝巨大，并且右下肺有压迫导致肺不张，可能存在术后复张性肺水肿致纵隔内积液，予以速尿20mg静注后病情缓解。

次日行胸部CT提示右侧纵隔大量胸腔积液并气液平面，两侧胸腔少量积液并右下肺膨胀不全（图6）。上消化道造影未见漏。患者间断出现发热，与积液有关。考虑目前积液量较多，伴有发热及呼吸困难，决定行腹腔镜探查+纵隔引流术。术中可见右侧膈肌脚原撕裂处再度撕开，并且伴少量活动性渗血，及纵隔内大量血凝块，（图7），清除纵隔内血凝块，于纵隔内留置2条双腔引流管自腹壁引出。

1、如何降低腹腔镜巨大食管裂孔疝修补术后复发率？

2、腹腔镜巨大食管裂孔疝修补术后，是否需要放引流管？

：抛砖引玉，1.为了降低修补术后的复发率，术前应充分合理的评估，手术修补时应该选择合适的补片，避免周围组织严重的牵拉，最好可以达到无张力修补。必要时加用适合的胃底折叠术。2.术后需要放置引流管。

Zfc：食管裂孔疝修补需要注意：修补牢靠（缝线选择、针距边距），术中麻醉管理平稳（特别是复苏期，如果病人烦躁严重很可能导致胸腹内压剧烈升高，膈肌撕裂。这一点更容易被忽视，因为外科医生没有看见，麻醉也不会主动讲），术后保护性咳嗽，避免剧烈咳嗽导致膈肌撕裂。胸引原则上可以安，术后早点对病人影像也不大。

dhdjxn：支持曾富春主任观点，关键是修补确切；若咳嗽剧烈，注意检查是否膈肌撕裂或修补处撕裂。一般引流管可以放置。

张珩：病人裂孔疝大，且伴有失驰缓症，术中见膈肌张力大，补片缝合加固，术后又出现纵隔血肿（这也是裂开的重要原因之一）。腹腔镜下手术，又不是一种经常性的手术，这些因素同时出现，是引起“复发”的原因。

逸山居士：个人认为降低复发率的关键在于手术，主要包括术前评估准确、入路选择恰当、补片选择合理、缝合牢靠并无太大张力等。术后腹压增高因素控制也很关键，尤其是术后早期咳嗽、便秘等的防控。修补术后需要放置引流管。

CRRC：非常好的病例，学习了！不知楼主是否尝试过术前、术后肺康复，或许对减少并发症有一定帮助。

通常巨大食管裂孔疝占食管裂孔疝的5%～15%，发病以老年女性病人为主。巨大食管裂孔疝易并发胃扭转、出血、穿孔等急诊情况，通常对诊断明确、无麻醉禁忌者均应该积极采取手术治疗，否则面临并发症发生率和病死率更高的急诊手术。由于疝囊及疝内容物多与纵隔粘连紧密，且病人多合并心、肺疾病，腹腔镜治疗巨大食管裂孔疝仍是操作复杂，难度大，风险高。此例患者为巨大食管裂孔疝，全胃及部分大网膜疝入纵隔，占据右下胸腔，伴右中下肺膨胀不全。腹腔镜下巨大裂孔疝修补难度较大，特别是伴有短食管患者。此例患者胃镜下提示齿状线据门齿约35cm，结合患者CT图像认为食管长度足够行腹腔镜下胃底折叠术，手术过程顺利。

不放置补片仅适应于膈肌脚肌束厚实、粗大，无张力或低张力关闭双侧膈肌脚的患者。巨大食管裂孔疝患者的膈肌脚菲薄、张力过大、裂孔缺损较大，放置补片可以降低复发率和避免高张力关闭食管裂孔。本例患者选用的生物补片可降低补片排斥反应，降低感染发生率。有研究认为补片相关并发症与补片的材质、制作工艺、手术放置的方法均有关系。

巨大食管裂孔疝的疝内容物（胃或网膜）和疝环、疝囊常形成严重粘连，分离操作时会出现较多渗液。此外，巨大食管裂孔疝患者膈肌薄弱，张力过大，如同本例患者，即使加用补片也难以避免术后腹压增大（恶心、咳嗽等）导致膈肌撕裂。因此，在手术后纵隔内加用双腔引流管是有必要的。

迟发型膈肌撕裂早期缺乏特异性临床表现，易被全麻术后常见症状所掩盖，导致误诊漏诊。本例患者术前诊断全胃及大网膜疝入后纵膈，手术还纳后膈肌张力较大；其次，患者胃底折叠术后出现恶心呕吐、气顶、咳嗽，致腹压增大。综上，迟发型膈肌撕裂发生有其隐匿性，一旦确诊后及时手术探查。

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