以往A-N链接：
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MTC转移性肿瘤诊治
内容：
[R]甲状腺切除术后患者的评估(图3)[S]治疗局部转移性肿瘤[T]对远处转移患者的评估(图3)[U]临床明显转移性疾病的诊断和治疗[V]系统（全身）治疗[W]激素活性转移瘤的治疗[R]甲状腺切除术后患者的评估(图3)
图3甲状腺全切除术后持续性或
复发性MTC患者的评估治疗
Ctn，降钙素；CEA，癌胚抗原；EBRT，外照射疗法；MTC，甲状腺髓样癌；TFT，甲状腺功能检查；TSH，促甲状腺素；TKI，酪氨酸激酶抑制剂；TTX，全甲状腺切除术；US，超声。术后分期用于区分低风险和高风险的MTC患者。AJCC分期系统已被应用于MTC患者(表5)。TNM系统主要参数为肿瘤大小、甲状腺外侵袭、淋巴结转移和癌症远处转移。然而，对于MTC患者，TNM分类缺乏重要的预后因素，如年龄和术后血清Ctn水平的分级。此外，AJCCTNM对淋巴结转移的分类不是根据淋巴结转移的数量，而是根据淋巴结在中央颈内(N1a)或不在中央颈内(N1b)的位置，而不管淋巴结转移的数量或涉及的区域。工作组认为AJCC分期系统应该修改，以包括四组淋巴结转移:0、1-10、11-20和20(，)。
在术后评估患者以确定甲状腺切除术是否有效是很重要的。在一项对名除MTC以外的肿瘤进行甲状腺全切除术的患者研究中，名(97%)患者的血清Ctn未被ICMA检测到。在那些Ctn水平可检测的患者中，存在残留的甲状腺组织或非甲状腺恶性肿瘤的Ctn异位分泌()。这些数据表明，甲状腺组织完全切除后，术后血清Ctn水平为不可检测。在同一项研究中，68例接受甲状腺全切除术的MTC患者中，有32例术后基础血清和刺激血清Ctn水平检测不到，且已治愈。其余36例患者中，22例病理性基础血清Ctn水平升高，其中11例术后发现残留的MTC组织。其他11名患者血清Ctn的逐渐升高表明肿瘤复发。在其余14名患者中，9名患者的基础血清Ctn水平检测不到；然而，在两个患者中，血清Ctn水平在刺激下增加到病理范围。其余5名患者的血清Ctn在正常范围内，但3名患者的血清Ctn在刺激下出现病理性升高。在此14例患者中，有2例有复发的MTC的证据；然而，14名患者中有12名没有复发疾病的临床或影像学证据。由于甲状腺切除术后评估时间短，尚不能确定不同组患者转移性MTC发生的频率()。
术后血清Ctn水平的正常化与良好的预后相关；然而，关于血清Ctn水平达到最低点需要多长时间存在争议。一些临床研究者提出术后3个月是确定血清Ctn水平最低点(，)的最佳时间。由于其半衰期延长，血清癌胚抗原水平可能需要更长时间才能达到最低点。一些研究者认为基础或刺激血清Ctn水平等于或低于ICMA的限值，表明甲状旁腺切除术治愈MTC()。其他人认为，如果术后刺激血清Ctn水平低于10pg/mL(，)，甲状腺切除术是治愈的。使用后一个标准，GroupedEtudedesTumeursàCalcitonine研究组降钙素数据库中名接受甲状腺全切除术伴或不伴淋巴结清扫治疗的患者中，有名在最后一次评估时被认为患有残余疾病。这些患者中有15例(3.7%)符合复发标准，因为他们在手术后6个月(例)被认为已治愈(基础和五肽胃泌素刺激的血清Ctn低于10pg/ML)。
在一项对连续63名接受甲状旁腺切除术治疗的MTC患者的研究中，35名患者的术后基础血清Ctn水平低于10pg/mL，他们的3年和5年无复发生存率分别为94%和90%，而基础Ctn水平高于10pg/mL的患者()分别为78%和61%。甲状腺切除术后血清Ctn基础水平低于pg/mL的患者，持续性或复发性疾病几乎总是局限于颈部淋巴结()。
持续性或复发性MTC的检测应从颈部超声开始。在一项对名不同组织类型甲状腺癌患者的研究中，名甲状腺一期切除术前患者中有21名(20%)在通过超声检测到了额外的转移性疾病部位，28名患者中有9名(32%)在甲状腺切除术后有持续性疾病，77名患者中有52名(68%)在甲状腺切除术后复发。61例MTC患者的该数字分别为22例患者中的6例(27%)、10例患者中的7例(70%)和29例患者中的17例(59%)。FNA活组织检查有助于证实转移性MTC的诊断，检测FNA冲洗液中Ctn水平可提高手术的特异性和敏感性(，)。
检测持续性或复发性MTC的影像方法包括颈部和胸部CT、三相对比增强CT、对比增强MRI、肝脏超声、骨闪烁扫描、脊柱和骨盆MRI、PET、FDG-PETCT和F-DOPA-PET/CT(，–)。这些试验对转移性疾病定位的敏感性在50%和80%之间，但在血清Ctn值适度升高的情况下可能更有意义(，)。
在一项研究中，对连续55名MTC且血清Ctn(中位pg/mL)和CEA(中位37ng/mL)水平升高的患者进行了影像学检查；50例患者的颈部复发分别由超声检查(56%)、CT(42%)和FDG-PETCT(32%)证实。55例患者的肺和纵隔淋巴结转移分别由CT(分别为35%和31%)和FDG-PETCT(分别为15%和20%)显示。肝转移由MRI(49%)、CT(41%)、超声检查(41%)和FDGPETCT(27%)显示。55例患者经FDG-PETCT(35%)、骨闪烁扫描(40%)和MRI(40%)证实有骨转移。骨闪烁显像与MRI对轴向骨骼病变是互补的，但对周围骨骼病变的检测骨闪烁扫描优于MRI。作者得出结论，在不同部位检测MTC最有效的成像方法是超声(颈部)、CT(胸部)、MRI(肝脏)、MRI和骨闪烁扫描(轴向骨骼)()。用抗癌胚抗原抗体（抗CEA）成像和用各种示踪剂闪烁照相，如生长抑素类似物、间碘苄基胍、MIBG和胃泌素，通常灵敏度低(–)。
然而，在随后的研究中，FDG-PETCT和F-DOPAPETCT在检测转移性肿瘤患者中优于常规成像方法(–)。与FDGPETCT相比，F-DOPA-PETCT具有更高的灵敏度，在评估疾病程度方面似乎更为重要。另一方面，FDG-PETCT与进行性疾病显著相关。FDG-PETCT阳性患者的存活率明显低于FDG-PETCT阴性患者，尽管PETCT阳性患者的存活率也低于阴性患者，但FDG-PETCT阳性患者的存活率较低，且与PETCT结果无关。因此，这两项研究与在检测肿瘤负荷方面具有更高灵敏度的F-DOPAPETCT和FDGPETCT更准确地识别进行性疾病患者(，)是互补的。然而，这些PET成像技术价格昂贵，在临床实践中常规使用前需要选择标准和医学经济评价。
■?推荐45（C级推荐）
临床医生应考虑TNM分类、淋巴结转移数量和术后血清Ctn水平，以预测MTC甲状腺切除术患者的预后和规划长期随访。
■?推荐46（C级推荐）
术后3个月应检测Ctn和CEA的血清水平，如果检测不到或在正常范围内，则应在1年内每6个月检测一次，此后每年检测一次。
■?推荐47（C级推荐）
患者术后血清Ctn水平升高，但低于pg/mL低，应进行查体和颈部超声检查。如果这些检查是阴性的，患者应每6个月进行一次体格检查，检测血清Ctn和癌胚抗原水平，并进行超声检查。
■?推荐48（C级推荐）
如果术后血清Ctn水平超过pg/mL，应通过影像进行评估，包括颈部超声、胸部CT、肝脏的对比增强MRI或三期对比增强CT、骨盆和中轴骨骼的骨闪烁显像和MRI。
[R1]测定血清Ctn和癌胚抗原的倍增时间，以确定MTC的进展速度
人们可以使用实体肿瘤的反应评估标准(responseevaluationcriteriainsolidtumors，RECIST)从连续影像检查中估计MTC的生长率，该标准记录了肿瘤大小随时间的递增()。还可以通过在多个时间点检测血清Ctn或CEA水平来确定MTC的生长率，从而确定每个标志物的值翻倍的速率(–)。在一项对65名接受甲状腺全切除术和双侧淋巴结清扫并在术后2.9至29.5年进行评估的患者的回顾性研究中，血清Ctn倍增时间小于6个月的患者的5年和10年生存率分别为25%和8%，而倍增时间在6至24个月的患者的5年和10年生存率分别为92%和37%()。所有Ctn倍增时间超过24个月的患者在研究结束时都存活。通过单变量分析，TNM分期、欧洲癌症研究和治疗组织评分（theEuropeanOrganizationforResearchandTreatmentofCancerscore）、和Ctn倍增时间是生存率的显著预测因子，但通过多变量分析，只有Ctn倍增时间是生存率的独立预测因子。
Ctn倍增时间比CEA倍增时间更好地预测生存（）。在另一项针对55名连续MTC患者的研究中，Ctn和CEA的倍增时间在80％的患者中是一致的，因此当两种标记均在25个月或更短（17名患者中的16名）或25个月或更长时间（14名患者中的12名）时，分别有94％和14％的患者患有进行性疾病（）。当倍增时间不一致（9例患者）且要么Ctn加倍时间或要么CEA加倍时间为25个月或更短时，在5例患者中观察到进行性疾病。临床医生应确定两个标记的倍增时间（）。为了计算肿瘤标记物的倍增时间，通过非线性最小二乘回归将单指数拟合到肿瘤标记物浓度。
使用至少两年内至少四个数据点可获得可靠倍增估计；然而，如倍增时间6个月，在术后的前12个月内就可以可靠地估计倍增时间()。ATA提供了一个计算器，用于确定连续血清Cnt和CEA测量的倍增时间(
