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第
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周
-石河子大医院郑义医师-
内镜所见：贲门可见一凹陷性病变（0-III型），病变表面黏膜充血、粗糙、糜烂、局部可见溃疡形成，病变质地脆，触之易出血，病变处胃壁略僵硬。超声内镜检查提示：病变处胃壁增厚，主要以胃壁黏膜层增厚为主，最厚处约为4.1mm，部分层次病变与胃壁的黏膜下层关系密切，分界不清晰，病变处胃壁的其余各层层次尚清晰、连续、完整。超声范围内未见明显肿大淋巴结。
胃镜病检：（贲门）腺癌，Lauren分型，肠型。（胃窦小弯）黏膜组织慢性炎。
初步诊断：1.贲门凹陷性病变，考虑早期贲门癌，病变主要位于黏膜层，局灶浸润至黏膜下层不除外2.慢性胃炎。
本例是一早期胃癌。胃癌是最常见的消化道恶性肿瘤之一。胃癌患者的预后主要决定于癌肿对胃壁的浸润深度和有无血行或淋巴结转移的范围。正确的术前分期，对评估病情、术前准备、判断预后、选择治疗方案及手术方式有着重要临床意义。术前超声胃镜检查可清楚显示食管壁层次结构的改变、食管癌浸润深度及病变与邻近器官的关系，TNM分期方面有着重要的意义。同时也为确定内镜下或者外科手术等治疗方案提供了有力依据。
一般正常胃壁在EUS图像上呈5层结构，由内至外依次为：高回声层（相应于浅表黏膜）、低回声层（相应于深层黏膜）、高回声层（相应于黏膜下层）、低回声层（相应于固有肌层）、高回声层（相应于浆膜层和浆膜下层）。肿瘤表现为使胃壁正常5层结构增厚或破坏的低回声肿块，EUS则根据破坏层次判断胃癌浸润深度。当第3层黏膜下层完整时，视为黏膜癌；当黏膜下层呈不同程度破坏时，则依据Shimizu等的分类方法判断其浸润深度，即光滑渐细型为黏膜癌；突然断裂或漏斗状断裂为黏膜下癌。在EUS图像上，低回声、类圆形、伴有明确边界的淋巴结视为转移淋巴结，而高回声、椭圆形、伴模糊边界的淋巴结视为非转移淋巴结。
EUS在早期胃癌T分期中的价值：术前鉴别黏膜和黏膜下癌非常重要，前者的淋巴结转移率仅为3%-5%，而后者达14.2%-26.8%。研究显示，EUS对胃黏膜内癌的阳性预测值达90%，但值得注意的是未分化腺癌常伴溃疡改变，并常呈弥漫浸润性生长，且该型胃癌壁内常呈明显的促结缔组织生成反应，从而导致分期准确率下降。
EUS在早期胃癌N分期中的价值：术前准确判断早期胃癌淋巴结转移状况是选择合理治疗方案的关键。EUS对早期胃癌淋巴结转移的敏感性和特异性分别为17%和90%，对早期胃癌淋巴结状况判断的特异性较高，而敏感性相对较低，这主要与EUS本身对转移淋巴结的检出能力有关，也与操作者的技术水平等因素有关。
EUS在早期胃癌N分期中的价值：由于EUS采用高频探头，仅能穿透10cm左右组织，更不能在相互垂直的两个断面上进行扫描，对远处如腹膜后及远处脏器转移无法进行扫描。因此，在肿瘤术前M分期方面受到限制，是否有远处转移，CT仍有其不可替代的优越性。所以通过EUS联合CT检查能更为正确地判断胃癌患者术前TNM分期，提高术前分期的正确率，有利于确定手术指征，术前手术方案的制定，避免不必要的剖腹探查。
内镜所见：距门齿28-38cm6-3点位食管可见一表浅平坦型病变（0-IIb型），病变表面黏膜充血、粗糙、糜烂，Me+NBI示IPCL分型为B2型，病变处碘染色不着色，余食管黏膜粗糙。食管胃交界线距门齿约为38cm，贲门及胃底未见明显异常。胃体上部大弯侧及胃体中部小弯侧黏膜粗糙。胃窦部黏膜充血、幽门充血水肿，所见十二指肠未见明显异常。
胃镜病检：（食管33cm）鳞状上皮局灶中-重度异型增生/原位癌。小灶可疑间质浸润。（胃窦）黏膜慢性炎，伴局灶黏膜肠上皮化生。
初步诊断：1.早期食管癌3.慢性胃炎（伴肠化）
本例为一距门齿28-38cm食管6-3点位的表浅平坦型病变，表面黏膜粗糙，NBI观察病变与周边界限清晰，行卢戈氏碘染色染色可见不着色区，粉红色征阴性，行NBI+放大胃镜检查提示IPCL为TypeB2型，镜下初步判定为癌前状态或者食管临界病变。病检回示：（食管33cm）鳞状上皮局灶中-重度异型增生/原位癌。
小灶可疑间质浸润。虽然可疑小灶浸润，但仍可考虑行内镜下治疗术，根据术后病理浸润深度决定是否追加外科手术。近年来，随着内镜技术的不断进步，早期食管癌的检出率得到了明显提高，相关内镜下微创治疗技术也在广泛开展之中，诸如多环套扎黏膜切除术(MBM)、ESD、EMR-Cap等。此次病例报告将参考相关文献，分别介绍一下上述各种方法。
MBM是使用改良食管曲张静脉套扎器进行多块黏膜切除的技术，无需行黏膜下注射，可显著缩短操作时间。但MBM的治愈性切除率仅有80%，常见术后病理侧切缘或垂直切缘阳性，垂直切缘阳性可能与病灶套扎过浅、基底未完全套扎有关，侧切缘阳性可能与每次切除的部位与上次的部位重合不良有关。另外，MBM技术属分次切除，难以获得完整的病理标本，难以术后准确诊断病变浸润深度，不能很好地判断是否需要追加切除或放化疗治疗以提高肿瘤的根治率，因此局部复发率高于整块切除。
ESD是内镜下黏膜剥离术。ESD的优点为能够一次性切除面积较大、侵犯较深的病灶，可以提供更为准确的病理学评估，术后复发率较低；缺点是操作难度较大，手术时间较长，术中出血、穿孔发生率较高。临床应用较为可靠。
EMR-Cap。EMR-Cap和MBM的原理类似，但ERM-Cap切除标本总厚度和黏膜下切除深度略高于MBM组。但对于0-IIc或0-IIa病变或EUS提示有黏膜下浸润者，建议使用EMR-Cap技术，以确保最大切除深度，避免基底切缘阳性。
第
5
周
-医院李高贤医师-
内镜所见：寻腔进镜至回盲部。沿回盲瓣进入回肠远端约15cm，所见回肠远端未见明显异常。局肛门约为70cm结肠可见一约为0.2x0.3cm的息肉（活检1块）。余所见结肠粘膜光滑、完整且血管网清晰可见。距肛门约4cm直肠可见一大小约0、4x0、4cm结节样隆起病变，宽基无活动性，表面尚光滑。余直肠粘膜充血、略粗糙。余所见结肠及直肠未见明显肿物及溃疡。
超声胃镜：病变处肠壁内可见一横截面积大小约为2、1x1、1mm的低回声占位，主要位于肠壁的粘膜层和粘膜下层，病变处肠壁的固有肌层及外模尚完整。病变处肠壁周围未见明显肿大淋巴结。
内镜诊断：1、直肠结节样隆起型病变，考虑为神经内分泌瘤，超声示病变主要在粘膜层和粘膜下层，建议行内镜下治疗。
2、结肠息肉（性质待病理）
病理诊断：神经内分泌瘤，G1，肿瘤1mm.
心得体会：神经内分泌肿瘤是起源于神经内分泌细胞的肿瘤。神经内分泌细胞是机体内具有神经内分泌表型，可以产生多种激素的一大类细胞，神经内分泌瘤可以发生在身体的任何部位，但以胃肠和胰腺等消化系统多见，占70%左右。病因不清，可能与遗传有关。病理分型如下：神经内分泌瘤:是高分化神经内分泌肿瘤，分级为G1和G2.神经内分泌癌是低分化高度恶性肿瘤，分级为G3.混合性腺神经内分泌癌是一种特殊类型的神经内分泌癌，形态学上包括腺癌和神经内分泌癌两种成分，两种成分的任何一种至少占30%。治疗主要以内镜和手术切除。
内镜所见：寻腔进镜至回盲部。沿回盲瓣进入回肠远端约10cm，所见回肠远端未见明显异常。乙状结肠可见一大小约2、0x1、5cm宽基息肉样病变，病变宽基活动性尚可，病变表面粘膜粗糙、糜烂。余所见大肠粘膜未见明显异常。
超声肠镜：乙状结肠可见一宽基息肉样病变。超声内镜检查示：病变处肠壁内可见一大小约为14、3x11、2的低回声占位，病变回声欠均匀，病变边界欠清楚，病变主要位于肠壁的粘膜层，部分层次病变与粘膜下层关系密切、分界欠清楚，病变处肠壁的其余各层尚清晰、完整、。超声探测范围内未见明显肿大淋巴结。
内镜诊断：乙状结肠息肉样病变（性质待病理），可考虑行内镜下治疗。
病理诊断：结肠管状腺瘤，伴轻度异型增生。
心得体会：本例是一个结肠息肉伴轻度异型增生的，病变大小约2cm,是肠镜下切除的良好适应症，但这个病人最终选择了外科切除，但外科术中难以发现病变，所以又在术前行肠镜下行标记，粘膜下注射纳米碳，纳米碳最早是用于胃癌区域引流淋巴结的示踪，注射后不良反应罕见，本品为炭黑处理精致而成，而炭黑致突变实验结果隐形，并且本品为局部注射，多随病变而切除。
肠镜下注射纳米碳多可持续显示24小时，为外科手术提供明确的目标。
第
5
周
-湖北医院郭春峰医师-
内镜所见：食管未见异常，交界线距门齿38cm，贲门胃底胃体未见异常，胃窦粘膜充血、粗糙，幽门充血、水肿。所见十二指肠降段肿胀、狭窄、内镜无法通过、狭窄以下情况不清，征得患者及家属同意后、于X线监视下行内镜下十二指肠支架植入、手术顺利、患者未诉特殊不适、术后安返病房。
内镜诊断：胆管癌胆管支架植入后
1、十二指肠降部肿胀、狭窄，结合病史考虑为壁外占位压迫
2、十二指肠支架植入
今天检查发现1例患者，女性、72岁，胆管癌并腹腔内广泛转移，患者黄疸明显、已行胆管内支架植入，患者已明显好转，目前出现进食恶心呕吐、考虑为消化道梗阻，胃镜检查见二指肠降段肿胀、狭窄、内镜无法通过、狭窄以下情况不清，考虑为十二指肠降部梗阻，通常引起十二指肠降部狭窄梗阻原因如下：
1、十二指肠降部局部病变：溃疡、憩室、肿瘤、囊肿、结核等，此部分病变可通过内科保守治疗、或内镜下手术或外科手术治疗；
2、十二指肠降部腔外病变：胆管癌、胰头癌侵犯十二指肠降部系膜导致局部肠段扭转或肿瘤压迫导致梗阻；
3、其它病变：巨大胆囊结石导致胆囊十二指肠瘘并十二指肠梗阻、肠系膜上动脉压迫、腹腔淋巴结结核、环状胰腺、十二指肠瓣膜症、肠气囊肿、克罗恩病、肠粘连、异位胰腺、神经节细胞缺如、肠旋转不良、胎粪性腹膜炎后遗症、十二指肠外伤等。综合分析此患者十二指肠狭窄梗阻是由于胆管癌侵犯十二指肠降部导致肠壁水肿、肠蠕动减弱、局部肠段粘连、扭转，患者肠梗阻症状明显，当前患者高龄、身体素质差、腹腔内广泛转移癌，外科手术无法解决当前梗阻问题，故行十二指肠支架植入是最佳选择。需注意观察术后有无肠穿孔、出血，及支架脱落等情况。
十二指肠支架放置方法：
在X线监视下，经口或十二指肠镜活检孔将直径0.-0.英寸的超长超滑导丝插送过十二指肠狭窄段至远端小肠，如不能通过狭窄段，则在X线监视下经胃镜行微波烧灼，形成小通道后再将导丝插至远端。沿导丝引入双腔导管造影观察狭窄段情况，选择适宜尺寸的支架。将导管进一步深入至小肠并替换软头超硬导丝。沿超硬导丝引入装有支架的置入器，支架远端超过狭窄段10mm左右缓慢释放，并逐步调整使支架处于适当位置。必要时释放完毕后退出置入器，替换球囊导管至狭窄处，经外腔注50℃左右温热造影剂扩张成形，然后退出导丝及置入器。
内镜及超声内镜所见：距门齿25cm12点食管可见一大小约为0.5*0.3cm局限性隆起、隆起宽基底无活动性、表面光滑完整。超声内镜示：隆起处食管壁内可见一大小约为2.8*2.2mm低回声区域、该区域回声尚均匀边界清楚，主要位于粘膜层，隆起处食管壁其余各层次连续完整。胃窦后壁可见一大小约为0.7*0.5cm局限性隆起、隆起宽基底无活动性、表面光滑完整。超声内镜示：隆起处胃壁内可见一大小约为5.2*4.0mm中等偏高回声占位、该区域回声欠均匀，病变边界清楚，主要位于粘膜下层，隆起处胃壁其余各层次连续完整。超声探测范围内均未见肿大淋巴结。
超声及内镜诊断：1、胃窦局限性隆起、倾向于脂肪瘤、异位胰腺待排，2、食管局限性隆起、囊肿与平滑肌瘤待鉴别。
患者胃窦隆起病变超声内镜下考虑为脂肪瘤，隆起处胃壁内可见一大小约为5.2*4.0mm中等偏高回声占位，病变主要位于粘膜下层，需与异位胰腺相鉴别。食管局限性隆起目前考虑为囊肿及平滑肌瘤。
1、脂肪瘤：脂肪瘤和周围组织之间的境界很清楚，其质地较软，生长缓慢，大多数体积都较小。这种瘤状物由分化成熟的脂肪细胞组成，并被纤维条索将瘤组织分割成大小不等的脂肪小叶。其中，纤维成分较多的脂肪瘤又叫纤维脂肪瘤，血管丰富的脂肪瘤又叫做血管脂肪瘤。相关文献报道胃脂肪瘤常位于胃窦(60.0%)、胃体(25.7%)，胃脂肪瘤平均大小(12.75±3.61)mm，脂肪瘤多起源于第3层(黏膜下层91.4%)，胃脂肪瘤以腔内生长为主(68.6%),超声内镜下脂肪瘤以高回声为主(88.6%),此患者超声内镜下中等偏高回声占位，病变主要位于粘膜下层，应考虑为脂肪瘤。
2、异位胰腺又称迷路胰腺或副胰，主要是胃（通常位于距幽门5cm以内的大弯侧）、十二指肠、空肠。胃窦异位胰腺内镜下常呈脐窝样改变，病变位于粘膜及粘膜下层、超声下呈低回声改变中间可见无回声区域。结合患者检查情况、此患者为异位胰腺可能性下小。
3、食管平滑肌瘤可来源性食管的粘膜、粘膜下层及固有肌层，内镜下呈宽基底表面光整，超声内镜下病变呈低回声改变，食管囊肿内镜下表现为宽基透亮隆起、超声下呈无回声或低回声改变，且平滑肌瘤在食管发生率较囊肿高、结合上述检查此患者考虑为平滑肌瘤可能性大。
第
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周
-医院赵胜玉医师-
内镜所见：食管黏膜略粗糙，食管胃交界线处距门齿约为36cm，交界线上移2cm，交界线黏膜充血、粗糙。贲门功能欠佳。胃底及胃体未见明显异常。胃窦后壁局部黏膜呈瘢痕样改变，瘢痕处黏膜充血、粗糙，瘢痕处未见明显肿物及溃疡等。余胃窦黏膜充血、略粗糙且可见散在糜烂灶，幽门略充血、水肿。
内镜诊断：胃窦早期癌内镜下黏膜剥离术后3年7个月；“返流性食管炎治疗中”。1、胃窦后壁局部黏膜呈瘢痕样改变，考虑为治疗后改变；2、胃窦部散在糜烂灶（性质待病检）；3、返流性食管炎、食管裂孔疝，较-04-19内镜检查明显好转。
心得体会：本例胃镜检查为胃窦处早期癌ESD治疗术后瘢痕形成，愈合良好，未见明显异常。患者食管及胃部整体情况欠佳，贲门黏膜松弛，伴有返流及裂孔疝，但较前均有好转。胃部可见多发充血、粗糙及糜烂灶，因患者既往做过早期癌ESD治疗，可疑部位应多做阴性活检。
内镜所见：循腔进镜至回盲部，横结肠可见2mm扁平息肉，距肛门43cm降结肠可见5mm扁平息肉，其远端4mm处另见直径约4mm息肉，NBI观察腺管呈II型，距肛门18-20cm乙状结肠可见一大小约为2.5*2.5cm大小盘状隆起型肿物，中央溃疡，表面覆有白苔，余所见结直肠未见明显异常。
内镜诊断：1、乙状结肠肿物结肠癌可能2、结肠多发息肉部分已咬除
心得体会：本例肠镜检查为乙状结肠肿瘤合并结肠多发息肉，在检查过程中发现结肠癌等病变后则容易把注意力放到主要病变处，在癌灶处观察、冲洗、NBI并取病检等，往往容易遗漏别处的微小病变，在日后的检查中应多加注意。大肠癌好发于乙状结肠、直肠！25%以上的患者有多发息肉，因此，在外科手术之前要进行全结肠检查，并仔细观察，以便排除息肉或第二病灶癌可能，以便于指导下一步治疗方案。
如有消化内镜问题
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王贵齐教授在线答
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