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精选文献腕背部腱鞘囊肿的治疗历史与进展

作者：蒋丽雅1张嘉2*

作者单位：（1.中国医医院，北京；2.中国医学科学院北京协医院骨科，北京）

文章来源：中华骨与关节外科杂志

腕部腱鞘囊肿是手部常见肿物，占软组织肿物的50%~70%；可见于任何年龄阶段，但多发于20-40岁[1]。其发病率存在显著性别差异，女性发病率可为男性三倍[2]。腕部腱鞘囊肿大多位于腕背侧[2,3]。从大体观上看，一般表现为直径1~2cm、表面光滑、质韧，与皮肤无粘连，且可推动的隆起[4]；仅有约20%的患者有疼痛症状，而半数患者无明显临床症状[4]。腕部腱鞘囊肿发病机理尚不明确，复发率普遍较高，而其治疗方法仍有不少争议[2-4]。本文通过复习有关解剖和病理特点，回顾腱鞘囊肿的治疗历史和进展，着重论述腕背部腱鞘囊肿的三种常见治疗方法，即保守治疗、开放手术与关节镜手术的特点和进展。

1解剖特点

腱鞘囊肿可为单腔或多腔，有光滑、透亮的上皮。囊肿由囊壁、囊液和蒂组成，通常蒂与关节相通。60%~70%的腕部腱鞘囊肿发生在腕背侧、并含有与关节相通的蒂[5]，通过一个弯曲的腔连接囊肿和关节腔。年Angelides等[6]报道观察了例腕背侧腱鞘囊肿，发现这些蒂大部分起源于关节内的舟月韧带，年Clay等[7]的研究表明蒂部也可起源于关节内其它任何部位，特别是头状骨；另有约10%起源于肌腱腱鞘[8]。Angelides和Andren发现蒂根部有单向活瓣的功能，囊液只可从关节腔内流入囊肿内而不可逆流[6,9]。这种单向活瓣被认为是由许多位于蒂周围的“微小囊肿”（后来被认为是隐匿性囊肿）形成，这些“微小囊肿”与大囊肿相沟通，被认为是弯曲的蒂腔的一部分，并与关节相通，在囊肿形成过程中起重要作用[10]。通过电子显微镜发现，囊壁是由许多随机取向的胶原蛋白片摞叠构成，其中可见少量功能活跃的成纤维细胞或间充质细胞[5]。囊液主要由透明质酸构成，还含有少量氨基葡萄糖、球蛋白等。与关节液相比，囊液的产生机制不同，也略粘稠；而囊壁可能由压缩的周围组织形成[11]。

2病因病理

腱鞘囊肿发病原因尚不明确，但有约10%的患者在发生腱鞘囊肿前有过相应部位的反复微小创伤史[2]。关于腱鞘囊肿的病因理论庞杂，早在年Eller就提出腱鞘囊肿是关节源性的滑膜组织疝[11]，年Volkmann的报告也支持这一观点[11]。年Ledderhose首次提出的腱鞘囊肿起源于纤维结缔组织的假说则构成了现代理论的基础[11]。年Stout根据胶原纤维和基质细胞积聚现象，认为腱鞘囊肿是由于慢性损伤造成纤维结缔组织的粘液样变性而形成，而腱鞘囊肿与关节囊相通则由于后期关节囊退变所造成[12]。

Warren[5]较为系统地提出了关于腱鞘囊肿形成的三种假设：①急性或慢性关节压力增高导致关节囊破裂，滑液通过裂缝进入到周围组织，随后流出的滑液和周围组织互相作用产生胶状囊液和囊壁。②关节内压力导致关节外结缔组织的黏液样变性，随后囊液积聚，囊肿形成，最终囊肿通过蒂与关节相通。③关节内压力刺激间充质细胞分泌黏液素。三种理论形成共同的最终途径：积聚的黏液素互相聚合，形成主要的囊肿。

囊液的产生有三种可能机制：①囊液起源于关节内，通过关节运动泵入囊腔内；②关节外组织的退变导致囊肿的形成，随后与关节相通；③由囊肿壁上的间充质细胞形成。目前多数学者认为这三个机制互相影响，共存于整个形成过程[5]。后来一些学者提出了预先存在的关节病变是关节囊破裂的潜在因素；腱鞘内积聚有透明且高粘稠度的高浓度透明质酸与黏多糖也是囊肿形成的原因，而囊韧带的反复微小创伤则会刺激滑膜囊表面成纤维细胞分泌透明质酸[13]。

3治疗手法

半数以上的腕背部腱鞘囊肿患者无疼痛症状,或只存在轻微压痛与麻涨感，故多数患者在不影响日常生活的情况下可不做处理[2,3]；部分患者由于外观改变或担心恶化，会积极寻求治疗[13,14]。常见治疗方法包括保守治疗、开放手术以及近年来发展起来的关节镜手术。

3.1保守治疗

保守治疗通常通过按压（如通过指压、重物压迫等）使囊肿破裂，或通过抽吸/注射，在抽吸囊液后注射硬化剂进行治疗。由于这些方法未破坏囊肿本身[15]，故极易复发。然而由于保守治疗并不会对患者造成创伤且方便快捷，并发症发生率低，为部分症状轻微患者的首选方法[13]。年，Murat报告使用吸引及囊腔内注射甲泼尼龙的方法治疗19例手部腱鞘囊肿，成功治愈14人，随访2年,仅3例复发，取得了良好的治疗效果[14]。

3.2开放式手术治疗

Linden[1]统计与保守治疗相比，手术治疗可使复发率下降76%。对于保守治疗失败的患者，可采用开放手术进行治疗。PhilMinotti推荐手术使用臂丛神经阻滞麻醉，上肢使用止血带，在放大镜下进行手术，可获得很好的治疗效果[11]。术中使用组织剪小心剥离囊肿与周围组织，避免破坏囊壁，一旦破裂，腱鞘囊肿蒂和关节囊的连接处的辨认将很困难[11]。找到囊肿与关节囊的连接处，切开囊肿周围关节囊后，即可辨别囊肿的蒂与关节囊的连接处，通常与舟月韧带连接。为降低复发率，推荐从蒂的根部完整切除蒂部及切除囊肿与关节囊连接处周围的一部分关节囊。如囊肿与腱鞘相连，则切除蒂的同时，切除周围部分腱鞘组织[5,16-18]。

3.3腕关节镜手术治疗

腕关节镜是一种可用于进行腕关节内检查、诊断及相应疾病治疗的微创技术。自年此技术诞生以来，腕关节镜主要应用于疾病的诊断；随着技术的发展，20世纪90年代，Osterman首先将这一技术用于临床治疗。虽然应用关节镜治疗腱鞘囊肿的时间不长，且具有一定的局限性，但和传统开放式手术相比，关节镜技术的使用可缩短切口长度、减少腱膜损伤、缩短术后恢复时间、减轻患者手术痛苦[19-27]，具有巨大发展空间。关节镜手术无明确年龄限制，但多数病例介于15~60岁。目前探讨关于手术入路问题是关节镜手术的热点。

在腕关节的背侧标出桡骨茎突、Lister结节，尺骨小头和尺骨茎突的尖部，然后连接勾画出尺桡骨的远端的轮廓线，标出2、3、4掌骨的基底部，标出伸指肌腱和尺侧腕伸肌腱，在腕关节的背侧标出远侧腕横纹肌中点和桡侧腕肌腱。常用的桡腕关节背侧入路位于背侧伸肌腱鞘之间，命名也由此而来。根据腱鞘肿所在位置不同，手术入路亦有所差异。桡腕侧多选择3-4（位于背侧第三和第四伸肌腱鞘之间，即伸指总腱至食指肌腱的桡侧、拇长伸肌腱的尺侧。骨性标识为Lister结节，在其远侧大约25px处，中指定桡侧线上有一软点，即为此入路）或4-5（位于伸指总腱至小指的肌腱的尺侧、小指固有伸肌腱的桡侧）[32-34]通路，而桡掌侧则多经由1-2通路（位于拇短伸肌腱腱鞘和桡侧腕长短伸肌腱腱鞘之间）[33]。

也有报道主张多入路，医院和香港大学的研究表明经由3-4建立视野通路6R，位于尺侧腕伸肌腱（第六伸肌腱鞘）桡侧、小指固有伸肌腱的尺侧软点处，建立手术通路可取得良好效果；虽然与Frank等[33]对入路所做阐述略有不同[32]，但以1-2入路作为器械通路，4-5或6R作为视野通路亦被证明可以取得良好效果。年，视野色彩辅助技术被应用于关节镜手术中。该技术向病灶内注射惰性染料靛蓝胭脂红（5mL,1:,IndigoCarmine）后，关节镜经由6R进入，可见舟月韧带及从舟月韧带发出的被染为蓝色的蒂部。在辨认蒂部后通常经由3-4入路施行手术切除[3,27,29,30,33]，若使用视野色彩辅助则所有染为蓝色的组织都应被完整切除[16,19,30]而囊肿囊壁是否完整切除对复发并无明确影响[19,30]。在切除过程中适当的指压可有助于囊肿压力缓解从而使手术过程更加顺利。在确认囊肿与蒂部被完整切除后，可行1cm×1cm的囊膜切除术以防止复发[19,30,34-36]。夹板固定两周后，进行康复性训练[16,19,21,30]。

年，一份囊括35个研究、例腕部腱鞘囊肿病例的统计发现，关节镜手术、开放式手术与保守治疗的复发率分别为6%、21%和59%；并发症发生率则依次为4%、14%与3%[2]。在其他采用不同手术方法的文献中，虽然关节镜与开放式手术复发率差异没有前述那么大，但关节镜手术在复发率的讨论中依然具备一定的优势[27,37-39]。在不考虑手术路径的前提下，腕部腱鞘囊肿术后复发率偏高目前多认为与没有完全切除蒂部和隐匿包囊有关[16,18]。

综上所述，腕背部腱鞘囊肿是最常见的手部肿物，病因及病理尚不明确。目前治疗手段主要包括保守治疗、开放手术和关节镜手术治疗，这三种方法治疗复发率递减，而并发症发生率开放手术最高，保守治疗最低。关节镜手术在降低复发率和并发症发生方面具有一定优势，具有一定的发展前景。