陈修远赵辉
医院胸外科
胸骨后甲状腺肿（substernalgoiter）是一种常见的纵隔肿瘤，约占全部纵膈肿瘤的5%。本病多见于女性，好发于前纵隔，绝大部分不合并甲亢（仅见1例报道合并甲亢）。病理多为良性，恶性病变仅占3-22%。年由Haller首次报道胸骨后甲状腺肿，年Klein首次尝试手术切除。目前胸骨后甲状腺肿尚无明确的诊断标准，较为公认的标准包括：肿瘤侵犯主动脉弓以下；肿瘤侵犯胸骨切迹下3cm；以及肿瘤侵犯至胸廓入口以下。一般认为，侵犯至主动脉弓以下及侵犯后纵膈的胸骨后甲状腺肿由于体积巨大、解剖位置复杂，需要开胸手术的可能性较高。本文报道医院于年6月收治的1例巨大胸骨后甲状腺肿病例，并对相关文献进行检索复习。
1临床资料
1.1病历资料
患者张某某，女，72岁，因“甲状腺结节18年，发现纵隔占位半年”于-06-17收住我科。患者18年前体检发现甲状腺结节，无不适主诉，未予处理。年1月体检行胸部CT发现后纵膈肿物。随后于年5月复查胸部CT，提示胸骨后甲状腺肿，伴多发结节及钙化。患者近半年夜间有轻度喘憋，可平卧，不影响睡眠。
实验室检查：血、尿、便常规未见异常；T3、T4、fT3、fT4、TSH均在正常范围；血清钙、磷水平正常。
影像学检查：胸部CT显示胸骨后甲状腺肿，伴多发结节及钙化，右肺中叶及左肺上叶下舌段多发条索影，陈旧病变或肺组织膨胀不全可能；双侧胸膜局限增厚，右肺上叶钙化灶。碘摄取实验显示双叶甲状腺肿大伴多发冷结节。三维重建后计算甲状腺体积.cm3。
其他检查：肺功能提示通气功能障碍。
入院诊断：胸骨后甲状腺肿结节性甲状腺肿可能性大，高血压病（药物控制后正常，低危），青光眼，白内障，胆囊术后。
1.2治疗
入院后完善相关检查，考虑患者病史较长，肿物侵犯至主动脉弓下方，且大部位于后纵膈，一期手术存在较高开胸及气管软化风险。于年6月20日行左侧甲状腺上、下动脉栓塞治疗。
栓塞术后患者生命体征稳定。当晚出现颈部疼痛，疼痛评分5分，累及颈前及左耳，口服布洛芬后疼痛明显缓解，不影响睡眠。术后第一天患者出现发热，体温最高38.7℃，予以退热对症治疗，术后第三天后体温降至正常。随后患者规律复查甲状腺功能，栓塞术后10天（-06-30）甲状腺激素水平达到最高，Tng/dL，T.7μg/dL，fT.11pmol/L，fT.99pmol/L，随后甲状腺素水平逐渐降低，至术前（-07-22）基本降至正常水平，T.67ng/dL，Tμg/dL，fT38.9pmol/L，fT.71pmol/L。
栓塞后1个月复查胸部CT显示肿物明显缩小，三维重建后计算体积为.cm3，较栓塞前缩小约40%。患者诉夜间喘憋症状消失。
患者于-07-29在全麻下行胸骨后甲状腺切除术。取颈部低领切口，探查左叶甲状腺质地较右叶韧，其内可及多发囊性结节，整体包膜完整，下极腺体位于胸骨后，右叶甲状腺可触及1个囊性结节。栓塞侧甲状腺体积明显缩小，质地变韧，周围无明显粘连，无新生侧支循环，栓塞动脉呈白色条索状，清晰可见。完整切除左侧甲状腺、峡部及部分右侧甲状腺。手术过程顺利，无明显出血。术后患者按期拆线，无术后并发症。
术后诊断：胸骨后甲状腺肿结节性甲状腺肿，高血压病（药物控制后正常，低危），青光眼，白内障，胆囊术后。
2讨论
自年Klein首次尝试手术治疗至今，外科手术在胸骨后甲状腺的治疗中一直扮演着核心角色。大部分胸骨后甲状腺肿均可通过颈部入路切除，但有2-29%的患者需要接受开胸手术。各中心报道的开胸率差异较大，这可能与该中心所采用的胸骨后甲状腺的诊断标准不同有关。目前的研究显示，开胸手术的危险因素包括：肿物侵犯后纵膈，肿物侵犯至主动脉弓水平以下，复发性甲状腺肿，存在上腔静脉梗阻症状，恶性肿瘤和出现急性气道梗阻症状。本例患者肿物位于后纵膈且下极位于主动脉弓水平以下，开胸手术可能较大。为减低开胸的风险，该患者在术前接受了甲状腺动脉栓塞治疗。
动脉栓塞治疗的用途广泛，包括止血、治疗血管瘤、肿瘤栓塞及器官灭活等。最先将栓塞治疗应用于甲状腺疾病的报道来自年Galkin的研究，该研究使用动脉栓塞法治疗原发性甲状腺功能亢进，疗效肯定。主要并发症为甲状腺区疼痛，栓塞剂反流所造成的声嘶、咽部异物感和牙痛；此外有小宗报道出现交感神经供血不足导致左眼裂变小、头皮疼痛及失明等罕见并发症。由于在甲亢患者中动脉栓塞的安全性和有效性已经获得了初步证实，本文作者对于采用同样的办法，缩小甲状腺体积，以期减小手术的方法进行了探索。这是首例将动脉栓塞技术用于胸骨后甲状腺患者治疗的报道。
目前主流的栓塞材料包括明胶海绵、聚乙烯醇颗粒（PVA）、碘油和微金属弹簧圈。明胶海绵可被人体吸收，故长期阻断效果欠佳；PVA颗粒不易传送，且易发生反流；碘油的脱落风险较高；而弹簧圈直径较大，不易进行高选择性栓塞。对于胸骨后甲状腺肿的患者而言，由于栓塞后将接受手术，栓塞材料均可通过手术取出，因此不需考虑材料的吸收问题。本例患者采用PVA与微金属弹簧圈共同栓塞，血流阻断效果确切，同时可以防止PVA颗粒反流造成的并发症，效果优于栓塞剂单独使用。
本例患者接受动脉栓塞后无严重不良反应。其甲状腺功能一过性升高，但患者无甲状腺功能亢进表现，四周后自行回落至正常范围。栓塞后出现轻度颈部疼痛，NSAID类药物止痛效果良好，与文献报道一致。
栓塞前、栓塞后4天及栓塞后4周，患者均接受了胸部CT扫描，并通过三维重建计算甲状腺体积，分别为.cm3，.cm3和.cm3，栓塞后体积缩小38.9%。体积缩小的同时，通过术中探查发现，栓塞侧甲状腺周围无明显新生粘连或侧支循环。与右叶甲状腺相比，左叶腺体质地明显变韧，与周围组织钝性分离时出血明显较少。左侧甲状腺上、下动脉栓塞后呈白色条索状，易于辨认。手术过程顺利，术后患者未出现并发症。
本病例显示，动脉栓塞联合手术可能是治疗巨大胸骨后甲状腺肿的一种安全有效的方法。动脉栓塞可以有效地减小肿物体积，同时不增加周围粘连及新生血管，从而降低手术难度及开胸手术可能性。
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