病史采集简要病史：男性，45岁。双下肢水肿3个月，气短2周门诊就诊。既往有“风湿性心脏瓣膜病”病史7年。要求：你作为住院医师，请围绕以上简要病史，将应该询问的患者现病史及相关病史的内容写在答题纸上。评分标准：总分15分1问诊内容（13分）一、现病史(10分)1.根据主诉及相关鉴别询问(1)发病诱因：有无劳累、情绪激动、感染（1分）(2)水肿：发生的缓急、程度，是否为凹陷性及对称性，有无其他部位水肿，加重或缓解因素（与活动及体位的关系）（2分）(3)呼吸困难（气短）：出现的时间及程度，是阵发性还是持续性，有无夜间发作，加重或缓解因素(与活动及体位的关系）。（2分）(4)伴随症状：有无发热、咳嗽、咳痰、咯血，有无胸痛、胸闷、心悸，有无晕厥，有无腹胀、腹痛，有无尿量减少。（1.5分）有无关节肿胀、皮肤红斑及皮下结节（0.5分）2.诊疗经过(1)医院就诊，做过哪些检查：胸部X线片、心电图、超声心动图。（1分）(2)治疗情况：是否用过利尿剂及洋地黄类药物治疗，疗效如何。（1分）3.一般情况发病以来饮食、睡眠、大小便及体重变化情况。（1分）二、其他相关病史(3分)1.有无药物过敏史。(0.5分)2.“风湿性心脏瓣膜病”诊治情况。(0.5分)3.与该病有关的其他病史：有无高血压史，有无反复上呼吸道感染、心律失常史，有无肝病、肾病、营养不良史。(2分)2问诊技巧（2分）（一）条理性强，能抓住重点。（1分）（二）能够围绕病情询问。（1分）病例分析病例摘要男性，65岁。胸骨后不适、吞咽哽噎感半年，加重1个月。患者半年前无明显诱因出现胸骨后不适、吞咽干硬食物时有轻度哽噎停滞感，偶有反酸、胸骨后刺痛，自服“达喜”后症状可缓解。近1个月上述症状逐渐加重，上述药物治疗无效，来院就诊。发病以来睡眠可，小便正常，偶有“黑色”大便，体重下降4kg。既往体健。否认传染病接触史。平时喜食滚烫食物。无遗传病家族史。查体：T36.3℃，P80次/分，R18次/分，BP/74mmHg。神志清楚。脸结膜苍白，巩膜无黄染。浅表淋巴结未触及肿大。双肺呼吸音清，未闻及干湿性啰音。心率80次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及杂音。腹平软，无压痛，肝脾肋下未触及，未触及包块，移动性浊音（-）。双下肢无水肿。实验室检查：血常规Hb96g/L，RBC3.3×/L，WBC5.9×/L，N0.63，Plt×/L。肝肾功能正常。粪常规：镜检（-），隐血（+）。要求：根据以上病例摘要，请将初步诊断、诊断依据（如果有两个及以上诊断，应分别列出各自诊断依据，未分别列出者扣分）、鉴别诊断、进一步检查与治疗原则写在答题纸上。时间：15分钟1初步诊断及主要诊断依据（7分）一、初步诊断（3分）食管癌（答“食管癌贲门癌”亦得3分）（3分）二、诊断依据（初步诊断错误，诊断依据不得分）（4分）1.老年男性，慢性病程，喜食滚烫食物。（1分）2.胸骨后不适，进行性吞咽困难伴体重下降。（2分）3.贫血，粪隐血（+）。（1分）2鉴别诊断（4分）1.贲门失弛缓症（1.5分）2.胃食管反流病（1分）3.食管良性肿瘤（1分）4.其他原因引起的食管良性狭窄（0.5分）3进一步检查（6分）1.胃镜+活组织病理学检查（3分）2.食管X线钡剂造影（1.5分）3.胸部CT（1分）4.肿瘤标志物（0.5分）4治疗原则（5分）1.手术原则（1.5分）2.放射治疗（1分）3.化疗（1分）4.内镜介入治疗（1分）5.对症、支持治疗（0.5）
年执业（助理）西医师·，执业（助理）中医师，执业（助理）中西医师，执业（助理）口腔医师，执业药师，护士资格，公共营养师，中药调剂员，验光师，健康管理师，康复治疗师等及医学类学历教育考试培训。
