食管裂孔疝与呼吸道症状临床相关性研究

来源：李治仝汪忠镐吴继敏胡志伟

目的探讨食管裂孔疝(hiatalhernia，HH)与呼吸道症状相关性。

方法年1—12月在胃食管反流中心收集HH住院患者，分别对其性别、年龄、临床症状及诊治进行临床分析。

结果在例胃食管反流疾病(gastroesophagealrefluxdisease，GERD)患者中，例有HH(54．1％)，其中例有呼吸道症状，64例无呼吸道症状，结果显示HH与呼吸道症状有相关性(=15．3，P=0)。进一步多变量分析研究显示HH能增加呼吸道症状的风险(优势比DR值2．3，95％可信区间C／1．5—3．6)。例HH患者中，例行胃底折叠术并裂孑L疝修补术，7例行胃底折叠术，11例保守治疗，术后例疝修补术患者得到随访，平均随访(-3)个月；7例胃底折叠术患者平均随访(12±4)个月，总有效率85．1％。

结论HH发病隐匿，由于其独特的形成因素，HH能增加反流及呼吸道症状的风险。通过有效的诊断并积极治疗HH，能显著减轻反流及其引起的呼吸道症状。

疝，食管裂孔；胃底折叠术；呼吸道症状；疝修补术

Wang年开始针对反流源性哮喘患者的诊断和治疗，当时注意的是哮喘与胃食管反流疾病(gastroesophagealrefluxdisease，GERD)之间的联系，而在治疗胃食管反流引起的呼吸道症状患者时，观察到食管裂孔疝(hiatushernia，HH)存在。本组患者主要是为治疗呼吸道症状而来，经检查大多有HH。有研究报道58％哮喘症患者有HH。这促使开始研究HH与呼吸道症状在特殊人群中的关系，并评估HH治疗效果。

资料与方法

一、

一般资料

通过计算机管理系统检索，从年1月至12月在医院胃食管反流中心共收集例GERD患者资料，例有HH，男l10例，女86例，平均年龄(50±13)岁，以40—60岁之问最多。其中例有呼吸道症状，64例无

呼吸道症状。

二、方法

1．手术方法：采用气管插管全身麻醉，取仰卧“大”字体位，头高足低，术者站在患者两腿之间。于脐上缘做10mm的横行切13，置气腹针造CO气腹，气腹压设置为14mmHg。气腹成功后，置人腹腔镜，直视下于左、右锁骨中线肋缘下、剑突下、左腋前线肋缘下共置人3个5mm和1个10mm的穿刺套管。剑突下穿刺套管放入巴布科克钳抓住食管裂孔上方筋膜托起肝脏，显露贲门食管处。有HH者先将疝内容物复位，用超声刀切断胃与脾之间的网膜组织及胃短血管，显露左侧膈脚；用超声刀切断胃小弯侧上缘网膜组织及食管前面筋膜，显露右侧膈脚。钝性游离食管长度约6em。避免损伤迷走神经，用2-0丝线间断缝合两侧膈肌脚，缩小食管裂孔至1．5ClTI左右为宜。若裂孔5cm者，用巴德裂孔

疝补片(BardCrurasof1)修补。用Nissen法折叠胃底，包绕食管下段全周。

2．疗效评估：患者在手术前后按照反酸、烧心、咳嗽、声嘶及喘息的频次及严重度进行评分。参考反流调查问卷(refluxdiagnosticquestionnaire，RDQ)，症状评分等于频次评分与严重度评分之和。症状频次：没有症状为0分；症状发生1周1次为1分；1周1次或2次为2分；1周3次或4次为3分；1周5次或6次为4分；1周6次为5分。症状严重度：0分：没有症状；1分：症状轻微；2分：中度症状，但不影响正常生活；3分：适度影响正常生活和工作；4分：症状严重，部分生活能力丧失；5分：症状非常严重，无生活能力或有生命危险。对所有的患者在出院后3、6、12个月进行电话随访其症状改善情况，以后每1年随访1次。对结果进行整体分析，并用症状改善情况作为疗效参考标准，基本痊愈：症状完全消失；较好：每月发生1次或更少；效果一般每周发生1次或更少；较差：每日发生1次或更频繁。

三、统计学方法

使用SPSS13．0统计软件，对HH患者的性别、年龄、临床症状及治疗进行临床分析。对HH与呼吸道症状有无相关性采用x检验。相对危险度用Logistic回归模型。评估手术前后症状改善情况用配对秩和检验。P0．05表示差异有统计学意义。

结果

一、数据统计结果

例HH患者中，例有呼吸道症状主要表现为胸闷、憋气、喘息、咳嗽等；64例无呼吸道症状，主要表现为反酸、烧心、嗳气、腹胀、咽痛等；人院后

经肺功能、胸片、24h食管测酸、测压检查，证实肺部无器质性病变，有胃食管反流。呼吸道症状临床分析，GERD中HH与呼吸道症状有相关性(x=15．3，P=0)，差异有统计学意义(P0．05)(表1)。进一步对其回归分析，证实HH能增加呼吸道症状的风险(优势比OR=2．3，95％可信区间CI1．5—3．6)。

例HH患者中例行腹腔镜胃底折叠术并裂孔疝修补术，其中2例巨大裂孔疝用巴德补片修补；7例行腹腔镜胃底折叠术；11例保守治疗。手术后有60例出现进食哽咽感，33例出现腹胀，10例腹泻，给予对症治疗后症状均不同程度缓解。其他并发症有轻度发热、皮下气肿、纵隔气肿、腹部切口疼痛等，逐渐自行缓解，无二次手术的患者。

二、随访结果

对术后出院的患者电话随访，随访到例裂孔疝修补术患者，失访10例(失访率5．6％)，平均随访(12±3)个月，症状基本痊愈45例(26．8％)，效果好63例(37．5％)，效果一般35例(20．8％)，无效25例(14．9％)，有效率85．1％；7例胃底折叠术患者，平均随访(12±4)个月，1例基本痊愈，3例效果好，3例一般，两者总有效率85．7％。对药物治疗没有进行随访。术后6个月对症状评分进行统计，观察到症状评分较术前显著降低，差异有统计学意义(P0．05)(表2)。

讨论

HH是指腹腔内脏器(主要是胃)通过膈食管裂孔进入胸腔所致的疾病。HH在GERD中发病率较高，在大多数研究中，HH与反流性食管炎是紧密相连。GERD常常与呼吸道症状并存，很多GERD患者表现为食管外刺激症状。HH无典型临床表现，经过临床分析，HH与呼吸道有相关性，因此呼吸道症状很可能是HH的特异表现。腹腔镜Nissen胃底折叠术是治疗GERD的经典术式，本中心用胃底折叠术并裂孔疝修补术治疗HH，取得良好的治疗效果。

一、HH的发生率及临床症状

临床上显著的HH在一般人群的发病率是5／，但是95％是小的I型滑动性裂孔疝，很少引起严重的并发症。Gregg用内窥镜对具有持续GERD症状的患者进行检查，发现51％的GERD患者有HH，平均大小为1．85cm。本研究收集

例GERD患者中，例有HH。

Low等报道特定的食管旁疝患者中，84％有呼吸困难。Carrott等对例非特定的食管旁疝研究证实食管旁疝严重影响呼吸功能。本组例HH中例(67．3％)患者有呼吸道症状，主要表现为喘息、憋气、胸闷、咳嗽等，并且证实HH能增加呼吸道症状的风险。Ruhl等报道先前有HH或反流食管炎能增加住院患者呼吸道疾病的风险(相关率RR=1．4，95％的可信区间是1．2～1．7)。进一步证实HH与呼吸道症状有相关性。

二、HH的治疗方法及效果

HH治疗方法包括保守治疗和手术治疗。对症状较轻的患者可以采用保守治疗。手术治疗的适应证：长期药物治疗无效者；因药物依赖影响生活质量或出现药物不良反应者；规律服药但出现反流相关并发症者(食管炎、Barretts食管及哮喘样症状)。由于HH不仅加重反流，也能引起呼吸道症状，因此手术治疗的方式主要是在治疗GERD基础上给予食管裂孔疝修补术。本中心提倡I型HH(疝囊

3cm)、食管旁疝(Ⅱ型)、混合型(Ⅲ型)、巨大HH(Ⅳ型)行胃底折叠术+裂孔疝修补术；术中发现I型HH，疝囊直径3cm者，只行胃底折叠术。Low在对45例特定的食管旁疝患者行疝修补术，84％患者术前有呼吸困难，术后呼吸功能明显改善。Carrott等对例非特定的食管旁疝患者行疝修补术，疝修补术是有效的治疗方法，特别极大提高了老年患者的呼吸功能及生活质量。Pierre等¨9

对例巨大食管旁疝患者行腹腔镜修补术，平均随访18个月，例(84％)效果极好，12例(8％)效果好，效果一般7例(5％)，效果差的5例(3％)，总有效率97％；术后9例患者(6％)吞咽困难需要球囊扩张，5例裂孔疝复发需重新手术。本组例行Nissen胃底折叠术并裂孔疝修补术，平均随访(12±3)个月；7例行Nissen胃底折叠术，平均随访(12±4)个月，两者总的有效率为85．7％，本组

术后60例(32．4％)出现不同程度的进食困难，2—6周自行缓解。无二次手术、复发病例报道。

由此可见，由于HH特殊的形成原因，能显著加重反流症状及其并发症。当那些发生与进食或睡眠有关的顽固性咳嗽、憋喘，严重时导致晕厥，抗感染、止咳平喘等对症治疗效果不佳时，要考虑HH的存在。

通过对HH患者行腹腔镜胃底折叠术并裂孔疝修补术，随访结果满意。因此，胃底折叠术及裂孔疝修补术治疗HH具有微创、风险低、并发症少和疗效满意的优点，与药物治疗治疗相互补充，极大地提高HH治疗效果。

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