我院外三科成功完成我县首例甲状腺滤泡癌联

甲状腺滤泡癌(follicularthyroidcancer，简称FTC)是滤泡细胞衍生的一种甲状腺癌，属于分化型甲状腺癌(differentiatedthyroidcancer，简称DTC)，位于甲状腺乳头状癌(papillarythyroidcancer，简称PTC)之后，本病是以滤泡状结构和包膜/血管侵犯为主要组织学特征的分化型甲状腺癌，是甲状腺癌第二常见的组织学类型。FTC的发病率9％～40％，FTC占所有甲状腺癌的10％～15％。甲状腺滤泡细胞癌分为微小浸润型和广泛侵袭型两种，大部分FTC是微小浸润性滤泡癌。本病多见于碘缺乏地区，因此推测其发病可能与碘营养状态有关。

(二)病理学基础

滤泡癌是显示滤泡细胞分化的侵袭性滤泡细胞肿瘤，缺少乳头状癌典型的核特征。恶性的诊断取决于包膜和血管侵袭的证据。典型的滤泡癌根据其侵袭程度可分为微小侵袭性滤泡癌和广泛侵袭性滤泡癌两种主要类型前者大体上有包膜，切面常呈实性，具有有限的包膜和(或)血管侵犯(＜4个血管)，包膜通常比腺瘤的厚，并且更不规则，需要进行充分取材;后者可广泛浸润邻近甲状腺组织和(或)血管，通常缺乏完整包膜，显示广泛血管侵犯(≥4个血管)，多为低分化癌形态。确认包膜侵犯的标准必须是病变穿透包膜全层，常呈蘑菇样向邻近部位扩展。

(三)影像学检查

在超声、CT、MRI和核医学等影像学检查方法中，滤泡性腺瘤与腺瘤性甲状腺肿、滤泡细胞癌及滤泡亚型乳头状癌之间具有很多重叠的影像学征象，很难通过单一的影像学方法将四种病变完全鉴别开。尽管超声引导下细针抽吸细胞学检査(FNAC)在非滤泡状甲状腺病变的诊断中获得了高度的敏感度和特异度而被视为金标准，但在滤泡状甲状腺病变的诊断中存在很多重叠区而难以识别，被视为FNAC的灰色区。鉴于各种检查均存在一定的局限性，多种检查的联合势必成为滤泡状病变鉴别诊断的重要方向。

患者许某，男，６１岁，家住利辛县望疃镇，半年前发现右颈部有一肿块，约鸡蛋大小，无红肿及疼痛，随吞咽上下活动，年8月28日彩超示：右侧甲状腺弥漫性病变，内见散在片状低回声及斑片状强回声，左侧甲状腺大小形态正常，回声均匀，年8月30日颈部CT示：右侧甲状腺占位，右侧甲状腺见类圆形低密度影，内见钙化，最大断面4０*４7mm，上下径约76mm，气管左移，左侧甲状腺大小形态正常，今因肿块较前明显增大，遂入我院要求手术治疗，拟“右侧甲状腺肿瘤”收住外三科。

年9月５号，由外三科田振、纪跃、孙彪医师精密配合，细心操作下，先行右侧甲状腺及峡部切除术，术中冰冻示：（右侧甲状腺及峡部）恶性潜能未定的滤泡性肿瘤。结合术前影像学检查，考虑甲状腺滤泡癌，经家属签字同意，遂行“甲状腺滤泡癌联合根治术（甲状腺全切＋中央区淋巴结清扫术＋喉返神经探查术），手术顺利，术后送复苏监护，麻醉清醒后安返病房。

甲状腺全切＋中央区淋巴结清扫术＋喉返神经探查术，难度和风险较大，双侧喉返神经麻痹可导致呼吸困难，甲状旁腺功能减退导致低钙抽搐等危急情况，术后病理示：（右侧甲状腺及峡部）恶性潜能未定的滤泡性肿瘤，肿块大小５.５*４.５*３.５ｃｍ。喉前淋巴结（-），气管前淋巴结（-）0/２，右气管旁淋巴结（-）0/７，左气管旁淋巴结（-）0/２，检及淋巴结均呈反应性增生，（上海）病理会诊：（右侧甲状腺及峡部）滤泡癌，多处包膜浸润，２处血管浸润，（肿瘤大小５.５*４.５*３.５ｃｍ）。免疫组化标记结果：4号腊块：CD５６(部分阳性)、ＴＰＯ(+)、CK19(+/-)，Ｇalectin-3(-)、１１号腊块：CD５６(部分阳性)、ＴＰＯ(+)、CK19(+/-)，Ｇalectin-3(-)，１８号腊块：CD５６(部分阳性)、ＴＰＯ(+)、CK19(+/-)，Ｇalectin-3(-)。

临床表现

甲状腺滤泡细胞癌可发生于任何年龄，患者以年龄较大者多见，女性发病率多于男性。通常表现为无症状结节，甲状腺结节中恶性风险为10％～15％，一般生长缓慢，病程较长，少数也可在近期内快速生长，常缺乏明显局部恶性特征。多数无明显症状，极少数可引起甲状腺功能亢进表现。肿瘤直径多数1.0～4.0cm，少数也可形成巨大瘤体，多为单发病灶，实性，硬韧，较少发生淋巴结转移，但较甲状腺乳头状癌容易出现远处转移，初诊时远处转移率可达10％，尤其多见于广泛侵袭型，转移部位主要是肺和骨，因此预后往往较甲状腺乳头状癌差。

外科治疗

手术切除是FTC治疗的重要组成部分。甲状腺切除可改善肿瘤大于1cm患者的无瘤生存，因此建议应用于多数该类患者。外科医生和病理学家应用术中冰冻切片来指导手术范围(通常是或止步于单侧甲状腺切除术或继续进行全甲状腺切除术)。如果没有高风险因素(男性、45岁以上、可疑淋巴结疾病、肿瘤较大)，对于不确定病变及滤泡性肿瘤，单侧甲状腺切除术是合理的手术方案。接近10％的FTC具有多灶性或局部区域的淋巴结转移。对术后组织病理学证实广泛浸润的甲状腺癌患者(即多个区域的肿瘤被膜不完整)应进行全甲状腺切除术，同时可考虑颈部中央区清扫。FTC的微小癌进行单侧甲状腺切除术较合适，尤其是术前超声显示对侧腺叶无结节及异常淋巴结。ATA关于分化型甲状腺癌的最新指南对PTC及FTC的手术建议并无区别“。总之，较大病变(＞4cm)或患者具有甲状腺癌家族史，或患者有头颈部照射史，应切除全部甲状腺。据研究显示对中、高风险患者(II～IV期)行全甲状腺切除可改善生存期。

内科治疗

FTC仍保持Na-I转运体功能，可应用放射碘显像及治疗，因此属于DTC。放射碘治疗可以使全部的局部复发及死亡率降低近75％。更重要的是，部分有远处转移的患者也可获益于放射碘治疗。对于大多数Ⅰ期甲状腺癌患者，应用放射碘对残余病灶行消融治疗并不能改善生存期及减少复发,所以该治疗手段应限制用于侵袭性更强的病例(甲状腺腺外转移、广泛的淋巴结转移)，RAI可全面改善Ⅱ期患者的生存期。

应用超过生理剂量的甲状腺激素行促甲状腺素抑制治疗，是FTC患者的最终治疗手段。该治疗可通过术后即刻开始服用T4完成，初始剂量为1.8～2ug/(kg:d)。相较于正常表达，充分抑制TSH更能延长高风险甲状腺癌患者的生存期。ATA指南建议应用外源性T4抑制TSH，针对高复发风险及高死亡率患者(多数Ⅲ、Ⅳ期，部分Ⅱ期)，TSH水平应控制在0.1mU/L以下，低风险患者(多数I期)TSH水平可介于0.1～0.5mU/L。对于临床治愈的患者，应减少T4的剂量，使TSH上升到正常范围低值水平。

预后

DTC患者的恢复情况取决于疾病的最初诊断分期，转移是甲状腺癌死亡率的影响因子之一，67％的患者死于FTC。甲状腺腺外扩散可使FTC的死亡率升高3倍，但放射性碘治疗可改善生存。如果是无远处转移的患者，原发灶局部的严重程度影响预后。PTC患者10年期间的死亡率为9％。远处转移和肿瘤大小为影响FTC死亡的唯一有意义因素。FTC发现时肿瘤更大(相较于PTC大出75％～％)，而FTC容易出现骨转移。发生骨转移的DTC患者3年死亡率为50％。相较于骨转移患者25％的10年生存率，肺转移的DTC患者10年生存率更好(63％)。总之，FTC患者年龄越大、肿瘤越大、转移越远，预后较PTC越差。

结语

FTC（甲状腺滤泡癌）是分化型甲状腺癌（DTC）的第二大常见形式。FTC发病年龄偏高，死亡率高于PTC（甲状腺乳头状癌）。发现晚的一个潜在原因为甲状腺结节细针穿刺诊断FＴC困难。细胞学标记物在临床的广泛应用可能改善术前诊断。手术切除仍然是首选治疗方法，对于高风险患者，射频消融及辅助治疗仍可使其受益。

文/刘理主编/韩佳佳编辑/刘嘉