Radiologicalfindingsfrom81patientswithCOVID-19pneumoniainWuhan,China:adescriptivestudy
武汉市81例COVID-19肺炎患者的影像学改变：一项描述性研究
HeshuiShi*,XiaoyuHan*,NanchuanJiang*,YukunCao,OsamahAlwalid,JinGu,YanqingFan?,ChuanshengZheng?
导读
近日，TheLancetInfectDis（柳叶刀感染病学）发表了华中科技大学同医院介入放射科郑传胜团队的论文，报道了COVID-19患者在不同时间点的肺部影像学改变。由于侧重点为影像学，我们仅介绍该团队在COVID-19患者上的重要发现。
该团队的研究纳入了81位患者，将这81位患者分成了4组，分别为亚临床病例(起病前行CT检查；第1组)、起病后1周内（第2组）、起病后1-2周（第3组）、起病后2至3周（第4组），并在检查时记录了患者的临床特征、实验室检查结果和合并症。
纳入患者的流行病学特征和临床与实验室表现与此前文献报道的类似，因此不做具体叙述，请参考原文。我们着重介绍其影像学发现。
影像学发现
所有纳入患者均出现影像学改变。可累及全部肺段，但稍好发于右下叶。总体平均有10.5个肺段受累（SD6.4；范围为1–18），第2–4组（有症状的患者）所累及的肺段明显多于第1组（无症状患者；p0.）。第3组的平均受累肺段最多（平均13·0[5.7]；图1）。
图1从起病到各个时间点的肺段受累数量
条形图显示第1组（起病前进行检查；n=15），第2组（起病≤1周；n=21），第3组（起病后1至2周；n=30）和第4组（起病后2周至3周；n=15）在CT扫描中受累肺段的平均数目。
64例[79％]患者为双肺受累，44例[54％]显示病变分布于肺外野，36例[44％]显示病变弥漫性分布(图2)。胸部CT上最常见的表现是磨玻璃样混浊(53例[65％]；图2A)，除此之外还有边界不清(66[81%])、光滑或不规则的小叶间隔增厚(28例[35%];图2A)、支气管充气征(38例[47%];图2A、D)、碎石路征(8例[10%];图2B)、邻近胸膜增厚(26例[32%])。较少见的CT表现为结节(5例[6％])、囊性变(8例[10％]；图2C)、细支气管扩张(9例[11％])、胸腔积液(4例[5％]；图2D)，和淋巴结肿大(5[6％])。在该病例系列中未观察到有树芽征、肿块、空洞和钙化的出现。
图2COVID-19肺炎患者的横断位薄层CT扫描结果
(A)56岁男性，起病第3天：局灶性磨玻璃样混浊，右下叶出现光滑小叶间隔增厚、小叶内线状影。
(B)74岁女性，起病第10天：双肺外野磨玻璃样混浊，伴有小叶间隔增厚、小叶内线状影(碎石路征)。
(C)61岁女性，起病第20天：双肺实变，主要位于肺外野，内部呈圆形囊性变(箭头所指)。
(D)63岁女性，起病第17天：双侧肺外野混杂密度影，上下肺叶呈支气管充气征，并伴有少量胸腔积液(箭头所指)。
临床前患者(第1组)的CT影像学典型特征包括单侧受累(9例[60％])、多发性分布(8例[53％])和磨玻璃样混浊(14例[93％])。在该组中很少观察到小叶间隔增厚、相邻胸膜增厚、结节、圆形囊性变、细支气管扩张、胸腔积液和淋巴结肿大。
在第2组中(起病第一周)，病变迅速演变为双侧受累(19[90％])、弥漫分布(11[52％])，但仍以磨玻璃样混浊为主(17[81％])。在这一阶段可发现胸腔积液(1例[5％])和淋巴结肿大(3例[14％])。
在第3组中(起病第二周)，随着疾病的进展，磨玻璃样混浊仍然是主要的CT发现(17例[57％])。同时我们注意到有实变出现(9例[30%])。
在第4组(起病第3周)，主要的影像学改变是磨玻璃样混浊(5例[33％])和网格状阴影(5例[33％])(图3)。在这一阶段还可以观察到细支气管扩张(2例[13％])、邻近胸膜增厚(7例[47％])、胸腔积液(2例[13％])和淋巴结肿大(2例[13％])。
图3从起病到不同时间点的CT检查显示的各种肺部影像学模式的比例
到年2月8日，已有62(77％)名患者出院，从起病至出院之间的平均间隔为23.2天(SD6；范围12-41)。16名(20％)患者仍住院，3名(4％)患者死亡(分别在入院后第12、14和30天，因ARDS死亡)。
入院后第12天死亡的患者1是一名60岁的慢性肺部疾病(结核病)患者。起病后第8天从该患者获得的CT扫描显示，两个肺部均出现广泛磨玻璃样混浊，表现为“大白肺”(图4)。
图4一名60岁男性的横断面CT扫描(起病第8天)
从CT结果中选择的图像位于不同水平。在双肺中都出现广泛磨玻璃样混浊，几乎覆盖了整个肺下叶、大部分肺上叶和右肺中叶。肺部CT图像整体呈白色，并伴有支气管充气征。检查后4天患者死亡。
第2例死亡的患者(患者2)是73岁的2型糖尿病患者，并且在起病后第3、7和11天进行的CT扫描显示影像学进行性恶化。
入院后第30天死亡的患者3是一名77岁的男性，患有高血压、心血管疾病和脑血管疾病。该患者起病后第5天的CT显示为轻症肺炎(图5A)，而10天和15天后的两次CT显示肺部病变迅速发展，并伴有双侧胸腔积液(图5B，C)。
图5一名77岁男性的横断面薄层CT连续扫描
(A)起病第5天：双侧胸膜下肺实质出现斑片状磨玻璃样混浊。
(B)起病第15天：双肺胸膜下新月形磨玻璃样混浊，以及肺后段网格状混浊与胸膜下新月形实变。
(C)起病第20天：双侧肺部病变扩展，并有稠密的肺部实变与双侧胸腔积液(箭头)。患者在此次检查后10天死亡。
从57名患者处(70％)(医院36名，医院21名)获得了CT随访图像。这些患者中23位进行了2次CT扫描、19位进行了3次扫描、15位进行了4次扫描。在这57例患者中，在整个CT扫描过程中观察到四种演变模式：
第一种为最初进展至峰值水平，然后出现改善(1型)，这一模式在26例(46％)患者中观察到(图6)，其中24例(92％)患者出院(中位住院时间为25天[IQR20–27])
图6一名42岁女性的横断面薄层CT连续扫描
（A）起病第3天：双侧胸膜下肺实质多发性实变。
（B）起病第7天：病变范围扩大，混杂密度，支气管血管束增厚。
（C）第11天：此前的混浊消散为磨玻璃样混浊和不规则线性混浊。
（D）第18天：病变进一步吸收。此次检查后2天患者出院。
第二种为影像学恶化，见于18位患者(32％)(图5)，其中2位(11％)死亡(患者2和3)
第三种为影像学改善，见于8位(14％)患者，其中5位(63％)出院(中位住院时间为19天[IQR11-25])
第四种为患者的影像学表现没有变化(5位，9%)，所有患者截止2月8日仍住院。
值得注意的是，该研究团队还通过影像学发现了15例无症状感染。
CT显示的异常程度从起病后的第1和第2周的亚临床期开始显著增加，然后在第3周逐渐降低。先前的研究表明，从起病到机械通气的中位时间为10.天(IQR7.0–14.0)，而转入ICU的中位时间为10.5天(8.0–17.0)因此，这一研究的发现表明COVID-19肺炎的影像学演变与该疾病的临床病程一致。
大多数患者表现为双肺受累，病变主要位于肺外野和胸膜下，呈弥漫性分布。主要表现为磨玻璃样混浊、边缘不清、支气管充气征、光滑或不规则小叶间隔增厚与小叶内线状影、邻近胸膜增厚。CT上的圆形囊性变可能与实变的吸收过程有关，也可能是由于感染导致肺泡壁受损并导致肺囊肿所致。但是，COVID-19的所有CT特征都不具有特异性或诊断性。此外，在研究中没有出现通常提示细菌感染或慢性感染的树芽征、肿块、空洞和钙化。
亚临床患者(第1组)的CT图像典型模式是单侧、多发性、磨玻璃样混浊为主。在起病第一周(第2组)，病变迅速发展为双侧弥漫性病变、磨玻璃样混浊的比例相对降低，并向实变和混杂密度影发展。在第2组中也发现了胸腔积液和淋巴结肿大。随后，在起病的第二周(第3组)，磨玻璃样浑浊的比例继续降低(第3组)，而实变则成为第二常见的模式。与细支气管扩张和不规则小叶间隔增厚和小叶内间隔增厚相关的网格状阴影发生比例也从第二周开始逐渐增加。这些发现表明间质性病变的出现和纤维化的发展。但是，由于尚未完全探讨COVID-19肺炎的自然史，因此将这些肺部变化认定为不可逆的纤维化还为时过早。随着疾病发展至起病第3周，实变和混杂密度变得更加普遍，而磨玻璃样混浊的比例进一步降低。细支气管扩张、邻近胸膜增厚和胸腔积液主要在此阶段出现。
患者的CT检查可以帮助持续监测疾病变化。后续CT显示治疗期间肺部病变的进展或改善，敏感地反映了治疗效果，这些变化可能与此类患者的预后有关。
总之，在肺部CT扫描中，COVID-19肺炎往往表现为双侧、胸膜下、磨玻璃样混浊、伴有支气管充气征、边界不清、稍好发于右下叶。即使在无症状的患者中也可能出现异常的肺部CT检查结果，并且在起病后1-3周内病变可迅速演变为弥漫性磨玻璃样混浊或实变，并在起病后2周左右达到高峰。老年、男性、潜在合并症和后续CT影像学检查出现病变进展性恶化可能是COVID-19肺炎患者预后不良的危险因素。
Summary
背景
中国武汉相继报告了由SARS-CoV-2感染引起的COVID-19肺炎患者群体。我们旨在描述整个疾病过程中不同时间点的CT表现。
方法
回顾医院的COVID-19肺炎患者（通过第二代测序或RT-PCR确诊）。根据起病与首次CT扫描之间的间隔对患者进行分组：第1组（亚临床患者；在起病之前扫描），第2组（起病后≤1周进行扫描），第3组（起病1至2周）和第4组（起病2周至3周）。分析并比较了四组的影像学特征及其分布。
发现
回顾性研究了年12月20日至年1月23日期间住院的81例患者。该队列包括42名男性（52％）和39名女性（48％），平均年龄为49.5岁（SD11.0）。累及肺段的平均数总体为10.5（SD6.4），第1组为2.8（3.3），第2组为11.1（5.4），第三组为13.0（5.7），在第4组中为12.1（5.9），观察到的主要异常为双侧受累（64[79％]），位于外周（44[54％]），界限不清（66[81％]）的磨玻璃样混浊（53[65％]），多累及右下叶（/[27％]）。在第1组中（n=15），主要异常是单侧（9[60％]）、多发性（8[53％]）磨玻璃样混浊（14[93％]）。在第2组中，病变迅速进展为双侧（19[90％]）、弥漫性（11[52％]）磨玻璃样混浊为主（17[81％]）（n=21）。此后，磨玻璃混浊的出现率持续下降（第3组中17/30例[57％]，第4组中5/15例[33％]），实变和混合变得更常见，包括第3组中的12例(40％)，第4组中的8例（53％）。
解释
COVID-19肺炎表现为胸部CT异常，即使是无症状患者也是如此，并从单侧局灶性病变迅速发展为双侧弥漫性磨玻璃样混浊，并在1-3周内发展为或合并出现实变。将影像学评估与临床和实验室检查结果结合可以改善对COVID-19肺炎的早期诊断。
文章信息：
通讯作者：郑传胜，男，主任医师，教授，华中科技大学同医院介入放射科主任，博士生导师。
Published:February24,
DOI:
