每日读片支气管源性囊肿2

今日读片病例4

女性，37岁,2年前无明显诱因出现咳嗽、咳痰，呈阵发性、连续性咳嗽，咳少量白色黏痰，伴气喘，尤咯血，无胸闷，尤发热、盗汗等，医院诊断为"炎性假瘤"，予以对症治，近4个月来，咳患者再次出现咳嗽、咳痰等症状，并较前加重，故来院就诊。胸部CT检查设备为64层CT扫描仪扫描参数：kV，50-mAs，层厚5mm，层距5mm，常规扫描后行1mm薄层重建：患者采取仰卧位，双手上举，扫描范围从肺尖到膈底并包括双侧肾上腺，先行CT平扫显小左下肺病变（如图）；然后再行CT增强扫描，对比剂为碘普罗胺（使用高压注射器经肘静脉团注法注射，流率为4.Oml/s，总量9Oml，并给予40ml生理盐水注射（流率同前）；程序自动监测，当胸主动脉CT值达阈值HU后，嘱患者屏气自动触发动脉期扫描，20-30秒后再行静脉期扫描，60秒后行延迟期扫描，如图。

图像描述：平扫显示左肺下叶后基底段边缘光滑清晰、呈内上斜向外下的长椭圆形的，单发略低密度肿块影，在矢状位重建图像上，显示其走行与血管支气管束走行方向一致，CT增强后其内无强化，边缘轻度环状强化。

早读病例诊断思路

发现病变和定位诊断：本病例发现肺内病变较为容易，定位诊断的作用是确定病变位于什么解剖部位和病变可能来源于什么组织结构。对本病例来说，定位是明确的，即位于左下肺后基底段，但来源于哪种组织结构是有难度的；根据该病灶的形态、走行、结构及血供特点，其来源于肺组织可能性较小，来源于支气管可能性较大。

定性诊断：本病例在临床上特点为37岁年轻女性，病史较长，多次反复发作咳嗽、咳痰等；CT上为边缘光滑伴长毛刺的单发肿块性病变，其密度均匀呈略低密度影，增强后基本无强化，故应考虑为良性病变，但进一步的定性诊断需结合其他的特点再深入分析和思考。

诊断要点：本病例的特点为年轻女性，病史长达12年，有反复咳嗽、咳痰等症状，抗炎治疗症状有缓解，但病灶无明显变小；CT表现特点为：病灶呈长椭圆形，沿左下肺后基底段支管血管束走行；病变边缘光滑，尽管有毛刺征，但为长毛刺影；再结合邻近胸膜肥厚粘连以及临床症状，考虑为继发感染所致；病灶密度均匀，低于软组织密度，类似于液体密度；增强扫描显示内部为乏血供，但周边可见薄壁弧形或环形强化。综合上述特点，不难做出肺支气管源性囊肿的诊断。

鉴别诊断

I．周围型肺癌：囊肿内液体黏稠或蛋白含量高可类似于软组织密度，需与周围型肺癌鉴别。后者好发于老年人，可发生于肺部任何部位，CT上呈类圆形或不规则结节或肿块影，边缘多可见分叶征与毛刺征，内部可见小泡征或空洞征，增强后呈中度以上的均匀或不均匀强化，有时可见肺门与纵隔淋巴结肿大，典型者不难与支气管源性囊肿鉴别。

2．炎性假瘤：临床上以成年人多见，多数无临床症状，CT上表现为直径较大的肿块影，多呈圆形或类圆形，边缘光滑，多无分叶及毛刺征，少数可出现"桃尖征"，其内密度较均匀；增强后可出现轻至中度强化，少数可血供丰富而强化明显。

3．肺硬化性血管瘤：现在称为硬化性肺泡细胞瘤，好发于中老年女性（平均年龄44岁），女／男比例＝5.3:1，多数患者无症状，CT上多呈类圆形致密影，密度均匀，边缘光滑，无分叶征及毛刺征，可出现钙化；增强扫描时大多呈富血供性明显强化，平均强化CT值达90-HU；典型者不难与支气管源性囊肿鉴别。

病例点评：

该病例最终经过手术和病理诊断为："左下肺支气管源性囊肿"。回顾本病例在CT上难以考虑到本病的征象，一是周边出现毛刺征（可能与临床上反复感染有关），二是病灶内部密度较高（与术中所见灰褐色黏稠液体有关）；如果仅观察CT横轴位图像，显示为类圆形、边缘光滑、密度均匀肿块，但如果结合矢状位图像，可发现其长轴方向与支气管血管束走行方向一致，尤其是CT多期增强后显示周边薄壁样强化，内容物无强化，接近液性密度，此时，如具有相应的专业知识和一定的临床经验，是不难考虑到支气管源性囊肿。

支气管源性囊肿（bronchogeniccysts）是一种先天性肺发育性疾病，与肺芽发育障碍有关；如发生在纵隔部，称为纵隔支气管囊肿，发生在肺内，称肺内支气管囊肿，简称肺囊肿。囊肿大小不等，壁菲薄，其结构与同级支气管壁类似；镜下可见囊肿壁内衬以纤毛柱状上皮，以及其下软骨及黏液腺等。临床上多数患者无症状，仅体检时发现。当囊肿较大压迫邻近肺组织和纵隔时，可出现呼吸困难、咳嗽和发绀等症状；合并感染时可有发热、脓痰及咯血等。

CT是常用而重要的影像学检查方法。孤立性肺囊肿多见于左肺下叶，含液囊肿表现为圆形或椭圆形水样密度影，密度均匀，边缘光滑锐利，CT值0-20HU，提示为浆液性囊肿；如CT值大于30HU，可类似软组织密度实性肿块，多为黏液性或合并出血所致；如囊肿与支气管相通则成为含气囊肿，壁菲薄而均匀；合并感染时囊壁增厚，与肺交界面变模糊，囊内可有气·液平面，甚至形成脓肿样改变。CT增强扫描，囊壁呈均匀强化，囊内容物不强化，囊壁内外交界更加清晰；合并感染时囊壁增厚可见明显强化。总之，肺内支气管源性囊肿是一种较为少见的先天性发育性疾病，X线胸片对其诊断具有局限性，单从CT平扫表现来说可考虑为良性病变，但与结核球、炎性假瘤、硬化性肺泡细胞瘤鉴别困难，如结合CT增强或MRI检查有助于作出正确的诊断。

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