每日读片纵隔淋巴瘤

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医院医院，是由益生医学医疗投资集团重点投资，医院为标准建设的综医院。

祈康影像中心是我院的重点科室之一，现拥有磁共振（MRI）、西门子螺旋CT、韩国原装进口DR机、数字胃肠（DGI）、DSA介入血管减影机、高压注射器、自动灌肠仪等先进设备，能够满足广大人民群众全身各系统、各部位各种疾病的摄片、造影、MRI检查、CT平扫、增强、二维、三维重建及DSA介入诊疗。年将继续列装1.5T超导磁共振及双源FLASH螺旋CT各一台，年建成西安市南郊最具实力影像中心。

今日病例分析

01

病例介绍

男性,30岁,主诉:无明显诱因咳嗽、咳痰俐胸痛1月余,咳嗽呈阵发性,伴少量白色黏稠痰,平躺后明显,伴午后发热,体温38.5℃,夜间体温自行降至正常,伴夜间盗汗、心悸,无胸闷、气促。发病以来精神、睡眠、胃纳一般,大小便正常,体重下降7.5kg)实验室检查:淋巴细胞绝对值0.93(正常值1.1~3.2),淋巴细胞百分率18.8%(正常值20%-50%),乳酸脱氢酶U/L(正常值~U/L),余生化检查未见异常。

影像学检查：入院后行胸部CT平扫与增强检查。患者采取仰卧位,扫描范围自胸腔入口至肋膈角以下。常规扫描层厚为5mm、层间閉角5mm,电压kV,管电流~mA,矩阵x;增强扫描:自肘静脉以3ml/s流率,经高压注射器团注非离子碘对比剂70ml,于注射后30秒,90秒分别行增强扫描。见图。

02

手术所见与病理

活检所见:局麻后行CT引导下前纵隔肿物穿刺活检术。病理所见:穿刺组织中见巢团状排列的异型细胞，细胞异异型性中等，胞浆透亮或嗜酸性，周周边可见肺组织(见网络增殖)。免疫组化CD3(散在+)，CD(弥弥漫+)，CD5(散在+)，Ki67(70%)，CD(-)，Sal14(-)，CD19(-)，CK(-)，CD23(+)，CD30(+)，c-myc(散在+)，CD10(+)，Bcl6(+)，EBER(-)，ALK(-)。病理诊断:“纵隔大B细胞淋巴瘤”。

03

诊断思路及要点

1.诊断思路①发现病变与认证:本病例CT扫描发现病变较为容易，位于前上中纵隔，因为病灶巨大且与纵隔内结构关系复杂，故CT增强扫描十分必要，有助于判定病灶的血液供应情况及病变与纵隔内大血管的关系。本病例征象特点为，来自自于前纵隔为主、并侵入中纵隔的巨大占位性病变，密度不均匀，呈轻中度不均匀强化，上腔静脉受压变窄，局部见管腔内充盈缺损影，主动脉弓及其分支被推压移位，管腔未见明显变窄及充盈缺损。②定位诊断:即确定病灶的具体解剖部位及可能的组织结构来源。对本例来说，CT可明确显示病变位于前、中纵隔，前纵隔病变主要有胸内甲状腺瘤、胸腺瘤、畸胎瘤，中纵隔主要有淋巴瘤，心包囊肿、支气管囊肿等。因此，本例确定组织学来源较为困难，但通常以来源于胸腺和淋巴结较为常见。③定性诊断:临床为30岁年轻男性，表现为咳嗽、咳痰、胸痛、发热及体重下降等，CT表现为巨大、不规则、富血供、侵袭性病変；故从临床与CT表现可以确定为恶性病变，如具有较丰富的相应的临床诊断经验，术前是有可能作出准确诊断的。

2.诊断要点①本病例临床特点为年轻男性，以咳嗽、咳痰、胸痛、发热及体重下降等表现为主；②CT上，表现为跨前、中纵隔的巨大不规则占位病变，密度不均，前后界限不清；③CT増强为轻中度不均匀强化化，向后侵入血管间隙内生长，上腔静脉受压变窄并见管腔内充盈缺损，主动脉弓及其分支亦被推压移位。

04

鉴别诊断

1、侵袭性胸腺瘤：影像学表现与该病表现相似。但多发生于中年人，病变较大时临床上也会出现呼吸困难，上腔静脉阻塞等症状，部分可有重症肌无力表现。CT上多发生于前纵隔中部偏上，较大时可侵及心包、胸膜，突入中纵隔内，侵及纵隔内大血管；密度亦不均，可出现坏死，钙化等；增强后呈中等强化。有时影像上不易鉴别，需借助于病理检査确诊。

2：生殖细胞肿瘤：占所有生殖细胞肿瘤2%~5%，纵隔隔是性腺外最常见部位。可分为为畸胎瘤和非畸胎瘤类生殖细胞肿瘤。大多位于前上纵隔，多为青年男性。纵隔原发性非畸胎瘤类生殖细胞肿瘤为恶性肿瘤，生长迅速，不均匀，形成巨大肿块，边界不清，呈分叶状。CT上，畸胎瘤密度较复杂，包括软组织、钙化、脂肪、骨骼与牙齿等，容易诊断。非非畸胎瘤类生殖细胞肿瘤位于前中、上纵隔，偏于一侧，无钙化实质性肿块；增增强呈不均匀轻度强化，内见坏死，与邻近结构分界不清，具有钻缝生长趋势。

3、纵隔转移瘤：多好发生于中老年人，临床上多有原发恶性肿瘤病史，纵隔内可呈多发性占位病变，并可侵及邻近结构。但本例患者为青年男性，无原发肿瘤病史，故可鉴别。

05

病例分析

该病例最终病理诊断:“纵隔大B细胞淋巴瘤”。回顾本例临床与CT表现主要为前中纵隔巨大不规则、富血供、有钻缝生长特点的占位性病变，并压迫上腔静脉形成腔内充盈缺损(侵及血管内)及主动脉弓及其分支等大血管，因此定性为恶性肿瘤较为容易，但由于病变较大、范固较广、征象较多，对确定具体的组织起源有所困难。尽管如此，本病例还是具有一定的纵隔大B细胞淋巴瘤特点的，因此，只要具备相应的专业基础知知识，诊断视野开阔，临床经验丰富，还是可以术前作出准确诊断的。

纵隔大B细胞淋巴癌是弥漫大B细胞淋巴瘤的一种临床亚型，报道较少。约占所有非霍奇金淋巴瘤的2.4%，好发年龄为20~40岁，男女比例为1:2。患者常因为纵隔内迅速肿大的肿物致纵隔器官压迫所引起的症状而就诊，临床上表现为胸闷、胸痛、呼吸困难，面部水肿，颈静脉怒张等，实验室检查常有LDH升高，其临床状及影像学表现与纵隔肿瘤相似，缺乏特异性，故术前诊断较为困难。

CT是发现和提示该病诊断的重要影像学方法。主要表现为前纵隔肿块，多为分叶状，常偏于一侧，包绕或侵犯周围器官。但由于影像诊断缺乏特异性，故需要与好发于前纵隔的肿瘤相鉴别，如如胸腺瘤、非畸胎瘤类生殖细胞肿癌等，明确诊断需要病理检查。本例最终通过穿刺活检的镜下病理和免疫组化证实为纵隔大B细胞淋巴瘤。

我们始终坚持“以科技为支撑、以创新为方向、以发展为目标”的理念，积极引进高新设备，引进高素质、高水平的专业技术人才，努力学习本专业新技术，为广大人民群众的身体健康提供科学、客观、高效的影像信息资料。

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2、各科室门诊从早上7：50到晚上18点正常上班。

3、影像中心、急诊科24小时正常上班。

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